Приложение N 4. Акт приемочной комиссии о завершении переустройства и (или) перепланировки жилого помещения

Приложение N 4
к регламенту

Форма
(утв. постановлением Главы
Рыбинского муниципального района
от 13 ноября 2006 г. N 375

Акт
приемочной комиссии о завершении переустройства и (или) перепланировки жилого помещения

"____" _________ 20___ г. Рыбинский район

Заявитель _________________________________________________________

(Ф.И.О., либо полное наименование юридического лица)

и комиссия в составе:

___________________________________________________________________

(Ф.И.О., должность членов комиссии, не менее 3 человек)

___________________________________________________________________

___________________________________________________________________

___________________________________________________________________

составили настоящий акт о следующем:

1. Заявителем предъявлено к приемке переустроенное жилое помещение, находящееся по адресу: ___________________________________________________________________

2. Переустройство произведено на основании решения о согласовании переустройства и (или) перепланировки жилого помещения от "____" __________________ 20_ исх. N _____________________ в соответствии с проектом, разработанным _____________________________________________

___________________________________________________________________

(дата, номер проекта, наименование организации, разработавшей проект)

3. Предъявленное к приемке после завершения переустройства жилое помещение имеет следующие показатели: количество комнат _____, общая площадь __________ м кв.

Решение комиссии: предъявленное к приемке жилое помещение принять в эксплуатацию

Члены комиссии:

________________ __________________

________________ __________________

________________ __________________

________________ __________________

________________ __________________

________________ __________________

(подпись) (расшифровка подписи)