Приложение N 5. Акт приемочной комиссии о результатах осмотра предъявленного к приемке переустроенного и (или) перепланированного жилого помещения

Приложение N 5
к регламенту

Форма

Акт
приемочной комиссии о результатах осмотра предъявленного к приемке переустроенного и (или) перепланированного жилого помещения

"____" _________ 20__ г. Рыбинский район

Заявитель _________________________________________________________

(Ф.И.О., либо полное наименование юридического лица)

и комиссия в составе:

___________________________________________________________________

(Ф.И.О., должность членов комиссии, не менее 3 человек)

___________________________________________________________________

___________________________________________________________________

составили настоящий акт о следующем:

1. Заявителем предъявлено к приемке переустроенное жилое помещение, находящееся по адресу: ___________________________________________________________________

2. Переустройство произведено на основании решения о согласовании переустройства и (или) перепланировки жилого помещения от "____" __________________ 200_ исх. N _____________________ в соответствии с проектом, разработанным ____________________________________________________

____________________________________________________________________ ______________

(дата, номер проекта, наименование организации, разработавшей проект)

3. Предъявленное к приемке после завершения переустройства жилое помещение имеет следующие показатели: количество комнат _____, общая площадь __________ м кв.

4. В ходе осмотра выявлены следующие несоответствия ремонтно-строительных работ, произведенных в жилом помещении, проектной документации (проекту):

___________________________________________________________________

___________________________________________________________________

___________________________________________________________________

Решение комиссии: произведенные в предъявленном к приемке жилом помещении переустройство и (или) перепланировка не соответствуют разрешительной и проектной документации.

Члены комиссии: ________________ __________________

________________ __________________

________________ __________________

________________ __________________

________________ __________________

________________ __________________

(подпись) (расшифровка подписи)