Приложение 3. Заявление о предоставлении субсидии

Приложение 3
к Порядку
предоставления и расходования
субсидии на возмещение части затрат
организациям и индивидуальным
предпринимателям, оказывающим
социально значимые бытовые
услуги сельскому населению

Форма 3

В экономический отдел

Администрации Пошехонского

муниципального района

____________________________________

____________________________________

(должность руководителя организации,

наименование организации или Ф.И.О.

индивидуального предпринимателя)

Заявление
о предоставлении субсидии

В соответствии с ведомственной целевой программой "Поддержка потребительского рынка на селе" на 2012 - 2014 годы" и муниципальной целевой программой "Поддержка потребительского рынка по Пошехонскому муниципальному району на 2012 - 2014 годы" на основании соглашения от _________ N ____ прошу предоставить субсидию за _____ квартал 201 __ года на возмещение части затрат, возникающих при оказании услуг ____________________________

(вид услуги)

в _____________________________________________________________ Пошехонского района.

(населенный пункт)

Расчет субсидии: ________________________

Отчет о результатах работы прилагается.

Дата: ___________________________________

Директор: _______________________________

Гл. бухгалтер: ___________________________

М.П.