Приложение 4. Акт проверки соблюдения земельного законодательства в отношении физического лица

Приложение 4
к Административному регламенту
исполнения функции
по осуществлению
муниципального земельного контроля

____________________________________________________________________ _______

(наименование органа муниципального контроля)

Муниципальный земельный контроль

Акт
проверки соблюдения земельного законодательства в отношении физического лица

"____" ______________ 20___ г. N _______________

Время проверки "__" час. "__" мин. Место составления акта: _______________________

Лицо, проводившее проверку __________________________________________________

(должность, Ф.И.О. лица, составившего акт)

на основании распоряжения от "____" _________ 20___ г. N ______________

провело плановую (внеплановую) проверку соблюдения земельного законодательства на земельном участке с местоположением: ________________________________________________

_______________________________________________________ с выездом на место.

В ходе проверки установлено: __________________________________________________

(фиксируются данные, установленные проверкой)

____________________________________________________________________ _________

____________________________________________________________________ _________

____________________________________________________________________ _________.

Таким образом, установлен (не установлен) факт нарушения гражданином

_____________________________________ требований статьи ________ Земельного кодекса Российской Федерации (либо указать нарушение требований, установленных муниципальными правовыми актами).

Прилагаемые к акту документы: ________________________________________________

____________________________________________________________________ ________

____________________________________________________________________ ________

____________________________________________________________________ ________

____________________________________________________________________ ________

С актом ознакомлен __________________________ ________________________________

(подпись) (Ф.И.О.)

Присутствующие:

1. ___________________________________________ _______________________________

(Ф.И.О.) (подпись)

2. ___________________________________________ _______________________________

(Ф.И.О.) (подпись)

Подпись должностного лица,

составившего акт _________________________ ____________________________________

(подпись) (Ф.И.О.)

Пометка об отказе ознакомления с актом проверки: ________________________________

(подпись должностного лица, проводившего проверку)