Приложение N 3. Акт выездной проверки

Приложение N 3
к постановлению
Администрации г. Переславля-Залесского
от 20 мая 2014 г. N ПОС.03-0729/14

Форма

Акт
выездной проверки

г. Переславль-Залесский

"___"_________ ______ г.

____________________________________________________________________ ________________

(наименование субъекта малого и среднего предпринимательства - получателя финансовой поддержки)

____________________________________________________________________ ________________

____________________________________________________________________ ________________

____________________________________________________________________ ________________

(вид финансовой поддержки)

Настоящий Акт выездной проверки составлен о том, что по адресу:

____________________________________________________________________ ________________

в присутствии :

____________________________________________________________________ ________________

(Ф.И.О. руководителя (иного должностного лица или уполномоченного представителя) субъекта малого и среднего предпринимательства - получателя финансовой поддержки*)

произведен осмотр объектов и документов, подтверждающих целевое использование средств финансовой поддержки, в соответствии с заключенным соглашением.

По результатам осмотра установлены (не установлены) следующие нарушения условий предоставления финансовой поддержки:

____________________________________________________________________ ___________

____________________________________________________________________ ___________

____________________________________________________________________ ___________

____________________________________________________________________ ___________

____________________________________________________________________ ___________

____________________________________________________________________ ___________

Вывод: ________________________________________________________________________

____________________________________________________________________ ___________

(условия оказания финансовой поддержки нарушены (не нарушены)

Согласие (несогласие) руководителя (иного должностного лица или уполномоченного представителя) субъекта малого и среднего предпринимательства - получателя финансовой поддержки с выводом уполномоченной рабочей группы:

______________________________ (согласен/не согласен**)

_______________________________ (Ф.И.О.)

*копия доверенности (распоряжения) прикладывается к Акту выездной проверки.

** в случае несогласия с выводом уполномоченной рабочей группы субъект малого и среднего предпринимательства -получатель финансовой поддержки имеет право направить в уполномоченный орган в течение десяти рабочих дней документы, опровергающие нарушения условий предоставления финансовой поддержки.

Уполномоченная рабочая группа:
Председатель уполномоченной рабочей группы
				(расшифровка подписи)
Заместитель председателя уполномоченной рабочей группы
				(расшифровка подписи)
Секретарь уполномоченной рабочей группы
				(расшифровка подписи)
Член уполномоченной рабочей группы
				(расшифровка подписи)
Член уполномоченной рабочей группы
				(расшифровка подписи)
Руководитель (иное должностное лицо или уполномоченный представитель) субъекта малого и среднего предпринимательства - получателя финансовой поддержки
				(расшифровка подписи)