Приложение. Заявка на участие в муниципальном этапе областного фотоконкурса "В объективе - Семья"

Приложение
к Положению

Форма

Заявка
на участие в муниципальном этапе областного фотоконкурса "В объективе - Семья"

____________________________________________________________________ ____________

(наименование муниципального района (городского округа) области)

Просим зарегистрировать в качестве участника фотоконкурса

____________________________________________________________________ ____________

(фамилия, имя, отчество автора; общие сведения об авторе (стаж занятия фотографией,

достижения, участие в выставках, увлечения),

____________________________________________________________________ ____________

(место учебы (работы), должность (полностью),

____________________________________________________________________ ____________,

(паспортные данные (серия, номер, кем выдан, место и дата выдачи паспорта, дата рождения, место регистрации), почтовый индекс)

проживающего по адресу:

индекс ___________, район ___________________________________________, город _________, населенный пункт ________________, улица _____________, дом _____, квартира _____, контактный телефон ________________________, номер страхового свидетельства государственного пенсионного страхования _________________________________________________________________________ ____.

Номинация	Название файла с фото работой

Автор фото работ согласен с условиями конкурса, в том числе на публикацию фотографий в средствах массовой информации и социальной рекламе, на выставках и в рамках других мероприятий, проводимых организаторами фотоконкурса. В порядке и на условиях, определенных Федеральным законом от 27 июля 2006 года N 152-ФЗ "О персональных данных", автор фото работ согласен на обработку своих персональных данных.

____________________

(дата подачи заявки)

____________________________________________________________________ ______________

(подпись и расшифровка подписи)