Приложение. Заявление

Приложение
к Положению

Председателю Муниципального Совета

Рыбинского муниципального района

___________________________

(фамилия, имя, отчество)

___________________________

Депутата Муниципального Совета

Рыбинского муниципального района

___________________________

(фамилия, имя, отчество)

___________________________

Заявление

В соответствии с Положением о порядке предоставления гарантий осуществления полномочий депутата Рыбинского муниципального района и на основании прилагаемых подтверждающих документов прошу произвести возмещение расходов за __________20__ года, в размере ______________ рублей, в том числе расходов, связанных с:

1) изготовлением печатной продукции в сумме __________________ рублей

____________________________________________________________________ ___

(наименование прилагаемых документов: копия договора, копия акта выполненных работ за отчетный период, копия документа, подтверждающего оплату по договору)

2) арендой помещений для встреч с избирателями в сумме _________ рублей

____________________________________________________________________

(наименование прилагаемых документов: копия договора аренды, копия

документа, подтверждающего оплату по договору)

3) оплатой услуг, оказываемых депутату Муниципального Совета Рыбинского муниципального района для обеспечения деятельности в избирательном округе гражданами, на основе гражданско-правовых договоров в сумме _________ рублей

____________________________________________________________________ ___

(наименование прилагаемых документов: копия договора, копия акта

выполненных работ за отчетный период, копия документа,

подтверждающего оплату по договору)

4) поощрением помощников депутата Муниципального Совета Рыбинского муниципального района в сумме _________________ рублей

____________________________________________________________________ ___

(наименование прилагаемого документа: расписка в получении поощрения

5) использованием личных транспортных средств в целях исполнения депутатских полномочий в сумме ________________ рублей

- машины _______________________________________________________

- расход топлива на 100 км ____________________________________________

(распоряжение Министерства транспорта Российской Федерации

от 14 марта 2008 года N АМ-23-р "О введении в действие методических рекомендаций "Нормы

расхода топлива и смазочных материалов на автомобильном транспорте")

- перечень случаев использования личного транспорта в целях исполнения депутатских полномочий, даты, маршруты следования и пройденного транспортным средством пути

Дата	Маршрут	Пробег (км)

____________________________________________________________________ ___

(наименование прилагаемых документов: копия свидетельства о регистрации личного транспортного средства или копия доверенности, копия страхового полиса обязательного страхования гражданской ответственности владельца транспортного средства, документы, подтверждающие расходы на эксплуатацию личного транспортного средства в целях исполнения депутатских полномочий (затраты на горюче-смазочные материалы)

6) возмещение расходов, связанных с освобождением от выполнения производственных или служебных обязанностей в связи с осуществлением депутатской деятельности:

____________________________________________________________________ _

(наименование прилагаемых документов: копия трудового договора; копия

трудовой книжки с записью о работе на момент возмещения расходов; справка

с места работы о размере среднемесячного заработка; копия табеля учета

рабочего времени (иного документа), подтверждающего освобождение депутата

Муниципального Совета Рыбинского муниципального района от выполнения производственных или служебных обязанностей в день, за который производится оплата)

_____________ ________________________________________

(подпись) (имя, отчество, фамилия)

______________

(дата)