Приложение 3. Заявление

Приложение 3
к Порядку

Форма

(для несовершеннолетних граждан)

Региональному (муниципальному) оператору

_______________________________________

(Ф.И.О. законного(ых) представителя(ей)

_______________________________________

несовершеннолетнего гражданина)

Заявление

Я, _________________________________________________________________________ ______,

(фамилия, имя, отчество законного(ых) представителя(ей) полностью)

разрешаю использование персональных данных моего (моей) сына (дочери)

____________________________________________________________________ ______________,

(фамилия, имя, отчество несовершеннолетнего гражданина полностью)

приведенных ниже, для включения в списки участников мероприятий, формирования баз данных в рамках реализации региональной молодежной политики и оформления личной книжки волонтера.

Предоставляю региональному (муниципальному) оператору право осуществлять все действия (операции) с персональными данными моего (моей) сына (дочери), включая сбор, систематизацию, накопление, хранение, обновление, изменение, использование, обезличивание, блокирование, уничтожение. Региональный (муниципальный) оператор вправе обрабатывать персональные данные моего (моей) сына (дочери) посредством внесения их в электронную базу данных, включения в списки (реестры) и отчетные формы, предусмотренные документами, регламентирующими предоставление отчетных данных (документов).

Региональный (муниципальный) оператор имеет право во исполнение своих обязательств по работе с базами данных на обмен (прием и передачу) персональными данными моего (моей) сына (дочери) с использованием цифровых носителей или по каналам связи с соблюдением мер, обеспечивающих их защиту от несанкционированного доступа, при условии, что их прием и обработка будут осуществляться лицом, обязанным сохранять конфиденциальную информацию.

Срок хранения персональных данных - постоянно.

Передача персональных данных иным лицам или иное их разглашение может осуществляться только с моего письменного согласия.

Настоящее согласие вступает в силу с момента подписания.

Я оставляю за собой право отозвать свое согласие посредством составления письменного заявления и направления в адрес регионального (муниципального) оператора по почте заказным письмом с уведомлением о вручении либо вручения лично под расписку представителю регионального (муниципального) оператора.

В случае получения моего письменного заявления об отзыве настоящего согласия на обработку персональных данных региональный (муниципальный) оператор обязан прекратить их обработку и уничтожить персональные данные в срок, не превышающий трех рабочих дней с даты поступления моего заявления.

Персональные данные несовершеннолетнего гражданина:

Фамилия, имя, отчество
Дата и место рождения
Контактный телефон
Адрес электронной почты
Паспортные данные
Образование
Профессия (получаемая/полученная по диплому)
Место учебы/работы с указанием адреса и номера телефона
Идентификационный номер, присвоенный при регистрации на сайте www.jaba.ru

"____" ____________ 20__ г.

Подпись(и) и расшифровка подписи(ей) законного(ых) представителя(ей) несовершеннолетнего гражданина