Приложение 1. Заявление о бесплатном предоставлении в собственность земельного участка для индивидуального жилищного строительства

Приложение 1
к Порядку

Форма

Главе Администрации Большесельского муниципального района Ярославской области Лубенину В.А.

от _______________________________ (Ф.И.О. заявителя, в том числе ранее имевшиеся, с указанием даты их изменений) __________________________________ __________________________________ __________________________________ адрес регистрации: _________________ __________________________________ __________________________________ адрес проживания: _________________ __________________________________ контактный телефон: _______________ __________________________________ адрес электронной почты: __________ __________________________________ документ, удостоверяющий личность: __________________________________ (вид, данные документа) __________________________________

Заявление
о бесплатном предоставлении в собственность земельного участка для индивидуального жилищного строительства

Прошу предоставить бесплатно в собственность земельный участок, расположенный на территории _________________________________________________________________________ _____

(городского округа, городского поселения, сельского поселения - нужное указать)

____________________________________________________________________ ___ района, для индивидуального жилищного строительства в соответствии с _________________________________________________________________________ _____.

(указать основание, предусмотренное частью 2 статьи 2 Закона Ярославской области от 27 апреля 2007 г. "О бесплатном предоставлении в собственность граждан земельных участков, находящихся в государственной или муниципальной собственности")

Сообщаю, что состою на учете в качестве нуждающегося(щейся) в жилом помещении в _________________________________________________________________________ _____. (наименование органа местного самоуправления муниципального образования Ярославской области, в котором гражданин состоит на учете в качестве нуждающегося в жилом помещении)

Подтверждаю, что после введения в действие Земельного кодекса Российской Федерации я не использовал(-а) право на бесплатное приобретение земельных участков в собственность.

К заявлению прилагаю: 1.____________________________________________________________

2.____________________________________________________________

3.____________________________________________________________

4.____________________________________________________________

Я, _________________________________________________________ ,

(фамилия, имя, отчество)

обязуюсь в случае изменения указанных в заявлении сведений уведомлять о наступлении таких изменений в течение десяти календарных дней со дня наступления соответствующих изменений, но не позднее даты рассмотрения вопроса о предоставлении земельного участка. Я даю согласие на использование и обработку моих персональных данных в соответствии с Федеральным законом от 27 июля 2006 года N 152-ФЗ "О персональных данных", в том числе даю согласие на размещение моих персональных данных (фамилия, имя, отчество, дата рождения) на официальном сайте Администрации Большесельского муниципального района Ярославской области. Мне известно, что отзыв настоящего согласия в случаях, предусмотренных Федеральным законом от 27 июля 2006 года N 152-ФЗ "О персональных данных", осуществляется на основании письменного заявления.

Полноту и достоверность представленных сведений подтверждаю.

Результаты рассмотрения заявления (нужное отметить):

прошу направить по почтовому адресу: ____________________________________________ _________________________________________________________________________ _____

прошу направить по адресу электронной почты: ____________________________________ _________________________________________________________________________ _____

получу лично.

"___"________________ 20__ г.

______________________ (подпись заявителя)