Приложение 3. Заявление

Приложение 3
к постановлению
Администрации
Большесельского
муниципального района
от 17 мая 2012 г. N 392

Бланк
заявления о назначении компенсации

Начальнику УСЗН Лёшкиной Ларисе Ивановне

от ___________________________________________________

______________________________________________________

проживающей (го) по адресу: 1523___ Ярославская область,

Большесельский район, _________________________________

ул. ___________________________, д. ________, кв. _________

Заявление

Прошу выплатить компенсацию на приобретение твердого топлива за 2012 год.

К заявлению предоставлены следующие документы:

. Паспорт: серия ____________ N ________________ дата выдачи______________________

кем выдан _______________________________________________________________________.

. Удостоверение многодетной семьи N ___________ дата выдачи _________________

. Справка о наличии печного отопления, размере отапливаемой площади и составе семьи.

Компенсацию прошу предоставить по льготной категории ______многодетная семья______

Выплату компенсации по оплате твердого топлива произвести прошу произвести:

- через почтовое отделение связи ____________________________________________________

- путем перечисления на лицевой банковский счет N___________________________________

Согласен (согласна) на обработку моих персональных данных, в том числе сбор, систематизацию, накопление, хранение, уничтожение (обновление, изменение), использование, распространение (в том числе передачу), обезличивание, блокирование, уничтожение персональных данных, имеющихся в распоряжении Управления социальной защиты населения Администрации Большесельского муниципального района Ярославской области, расположенного по адресу: 152360 Ярославская область, с. Большое село, пл. Советская, д. 9, с целью предоставления мне мер социальной поддержки в соответствии с действующим федеральным, региональным и местным законодательством.

Передача моих персональных данных сторонним организациям может производиться только в целях принятия решения об оказании мне мер социальной поддержки в соответствии с действующим федеральным и региональным законодательством.

Перечень персональных данных для обработки и передачи:

- фамилия, имя, отчество;

- дата рождения;

- данные документа, удостоверяющего личность;

- данные документа, удостоверяющего право на льготы;

- данные семейного, социального, имущественного положения;

- данные об образовании, о профессии, о доходах;

- иные данные, необходимые для оказания мер социально поддержки.

Мои персональные данные могут быть обработаны смешанным способом (не автоматизировано и автоматизировано), полученная в ходе обработки персональных данных информация может передаваться по внутренней сети УСЗН Администрации Большесельского МР, а так же с использованием сети общего пользования Интернет.

Данное согласие на обработку и передачу персональных данных действует в течение всего периода получения мер социальной поддержки либо до моего отзыва данного согласия.

В случае неправомерного использования персональных данных я имею право на отзыв своего согласия путем подачи в Управление социальной защиты населения Администрации Большесельского муниципального района Ярославской области соответствующего заявления.

____________________________________________________________________ _______________

(ФИО заявителя полностью)

"____"____________________ 2012 г.

__________________________

(подпись заявителя)

Зарегистрировано в журнале под N ______________ от _________________2012 г.

Предоставленные заявителем документы с данными в заявлении проверены, реквизиты совпадают

___________________________________

подпись лица, проверявшего документы