Приложение 2. Анкета претендента на участие в отборе

Приложение 2
к Порядкупроведения отбора
юридических лиц и
индивидуальных предпринимателей,
претендующих на получение субсидии

Форма

Анкета
претендента на участие в отборе

Полное и сокращенное наименования организации и ее организационно-правовая форма (для юридических лиц):
Ф.И.О. полностью индивидуального предпринимателя (для индивидуальных предпринимателей)
ИНН, КПП, ОГРН, ОКПО претендента на участие в отборе
Юридический адрес
Место нахождения претендента на участие в отборе, номер контактного телефона
Почтовый адрес претендента на участие в отборе	Адрес
	Телефон
	Факс
	Адрес электронной почты (e-mail):
Банковские реквизиты (может быть несколько): Наименование обслуживающего банка Расчетный счет Корреспондентский счет Код БИК
Сведения о средней численности работников претендента на участие в отборе за 2013 год
Сведения об опыте работы участника конкурса (за 2011 - 2013 гг.): - опыт работы по выполнению аналогичных поставок товара в отдаленные сельские населенные пункты, не имеющие стационарной торговой сети (лет) - годовой объем выполнения аналогичных поставок товара в отдаленные сельские населенные пункты, не имеющие стационарной торговой сети (в тыс. руб.)

Претендент на участие в отборе (уполномоченный представитель)

_________ ____________________ (подпись) (расшифровка подписи)

М.П.