Приложение 1. Заявление

Приложение 1
к административному регламенту

Форма 1

В комиссию по реализации законодательства

по обеспечению социальных гарантий

Администрации Большесельского

муниципального района

от __________________________________

(фамилия, имя, отчество заявителя)

__________________________________

(наименование должности заявителя

__________________________________

на день увольнения или достижения

возраста, дающего право на

трудовую пенсию)

__________________________________

(N, дата выдачи паспорта, кем и когда выдан)

__________________________________

(наименование органа местного самоуправления

из которого он уволился)

Домашний адрес ___________________

__________________________________

Телефон __________________________

Заявление

В соответствии с Законом Ярославской области от 27 июня 2007 г. N 46-з "О муниципальной службе Ярославской области" прошу назначить мне, замещавшему должность

____________________________________________________________________ ____________,

(наименование должности, из которой рассчитывается среднемесячный заработок) пенсию за выслугу лет к трудовой пенсии по старости (инвалидности).

При замещении должностей муниципальной службы, должностей государственной гражданской службы, муниципальных должностей муниципальной службы обязуюсь в 5-дневный срок сообщить об этом в комиссию по реализации законодательства по обеспечению социальных гарантий Администрации Большесельского муниципального района.

В соответствии с Федеральным законом от 27 июля 2006 года N 152-ФЗ "О персональных данных" даю свое согласие на обработку моих персональных данных, в том числе: сбор, систематизацию, накопление, хранение, уточнение (обновление, изменение), использование, распространение (в том числе передачу), обезличивание, блокирование, уничтожение персональных данных с использованием и без использования средств автоматизации (смешанную) в целях предоставления мне пенсии за выслугу лет.

Пенсию за выслугу лет прошу перечислять в _________________________________________________________________________ ___________________________________ (наименование кредитного учреждения) на мой текущий счет N _____________________________________________________.

"____" ___________ ___________ г.

___________________________. (подпись заявителя)

Дата принятия __________________

___________________________ (подпись лица, принявшего заявление)