Приложение 6. Акт осмотра жилого дома (жилого помещения)

Приложение 6
к Программе

Форма

Акт N ___________
осмотра жилого дома (жилого помещения)

______ час. _____ мин.

____________________________ "___" ____________ 20___ г.

(место составления акта)

Адрес объекта осмотра: ____________________________________________________

(город) (улица, проспект, переулок, проезд)

____________________________________________________________________ ______

(район) (номер дома, корпус) (квартира)

Осмотр произведен в связи с: _______________________________________________

Сведения об объекте осмотра

Для многоквартирного дома:

Сведения о собственнике жилого помещения:

Площадь общая жилого помещения, кв. м Площадь общая дома, кв. м

Количество подъездов в доме:

Количество квартир:

Сведения о степени благоустройства: отопление - электроснабжение - холодное водоснабжение - горячее водоснабжение- водоотведение - газоснабжение - лифт - мусоропровод -

Для одноквартирного дома:

Сведения о собственнике:

Площадь общая:

Количество комнат:

Наличие газового оборудования:

Сведения об ином оборудовании квартиры:

Результаты осмотра (в том числе выявленные нарушения обязательных требований)	Примечание: примерные площадь разрушения, ширина раскрытия трещин и т.п. параметры
1	2
1	2

К акту прилагаются: __________________________________________________

Представитель уполномоченного

органа местного самоуправления

муниципального образования области

_____________ _________________________

(подпись) (расшифровка подписи)

М.П.

Другие участники обследования

(при их наличии)

___________________________ _________ _________________________

(указать статус лица) (подпись) (расшифровка подписи)

___________________________ _________ _________________________

(должность, организация) (подпись) (расшифровка подписи)

___________________________ _________ _________________________

(должность, организация) (подпись) (расшифровка подписи)

Копия настоящего акта

получена (направлена) "______"___________________ 20_____ г.