Приложение 1. Талон N на бесплатный проезд

Приложение 1
к Порядку

Форма

Талон N __________________
на бесплатный проезд

От места проживания ____________________________________________________

До диспансера (больницы) ________________________________________________

Ф.И.О. _________________________________________________________________

Цель поездки ___________________________________________________________

(лечение, консультация)

Действителен для проезда_________________________________________________

(дата проезда)

Действителен для проезда на______________________________________________

(вид транспорта)

при предъявлении паспорта _______________________________________________

____________________________________________________________________ ___

Главный врач

ГУЗ ЯО "Рыбинский

противотуберкулезный диспансер"

(лицо, его замещающее) ______________________ ___________________________

(подпись) (расшифровка подписи)

Лечащий врач ______________________ ___________________________

(подпись) (расшифровка подписи)

"___" __________ 20__ г.

М.П.