Приложение 2. Отчет о количестве перевезенных граждан, находящихся под диспансерным наблюдением в связи с туберкулезом, и больных туберкулезом, и недополученных доходах от их перевозки за года (месяц)

Приложение 2
к Порядку

Форма

Отчет
о количестве перевезенных граждан, находящихся под диспансерным наблюдением в связи с туберкулезом, и больных туберкулезом, и недополученных доходах от их перевозки за _______________ 20____ года (месяц)

N п/п	Наименование перевозчика	Количество граждан, находящихся под диспансерным наблюдением в связи с туберкулезом, и больных туберкулезом, перевезенных за отчетный месяц, чел.	Недополученные доходы перевозчиков от бесплатного проезда граждан, находящихся под диспансерным наблюдением в связи с туберкулезом, и больных туберкулезом за отчетный месяц, руб. коп.	Количество граждан, находящихся под диспансерным наблюдением в связи с туберкулезом, и больных туберкулезом, перевезенных за период с начала года, нарастающим итогом, чел.	Недополученные доходы перевозчиков от бесплатного проезда граждан, находящихся под диспансерным наблюдением в связи с туберкулезом, и больных туберкулезом за период с начала года, нарастающим итогом, руб. коп.
1	2	3	4	5	6
1
2
...
	Итого

"____" ________________ 20____ г.

Руководитель

___________ _________________

(подпись) (расшифровка подписи)

Главный бухгалтер

___________ __________________

(подпись) (расшифровка подписи)

М.П.

Согласовано:

Директор департамента ЖКХ,транспорта и связи

___________ ____________________

(подпись) (расшифровка подписи)

М.П.

Проверил специалист департамента ЖКХ, транспорта и связи

___________ _____________________

(подпись) (расшифровка подписи)