Приложение 1. Заявление

Приложение 1
к Порядку

Форма

Управление
социальной защиты населения и труда Администрации Переславского муниципального района

от ___________________________________

(Ф.И.О. заявителя)

_____________________________________

(должность, место работы)

Адрес _______________________________

Паспорт: серия ___________ N __________

выдан: когда _________________________

кем _________________________________

_____________________________________

_____________________________________

Телефон _____________________________

Заявление

Прошу поставить меня и члена моей семьи ________________________________________

(указывается Ф.И.О. члена семьи и дата рождения ребенка)

на учет для получения путевки на санаторно-курортное лечение в санаторий ____________

____________________________________________________________________ ___________

(указывается название санатория)

____________________________________________________________________ ___________

(указывается месяц или период времени)

К заявлению прилагаю следующие документы: ______________________________________

____________________________________________________________________ ____________

____________________________________________________________________ ____________

В соответствии с Законом от 27.07.2006 г. N 152-ФЗ "О персональных данных" я и члены моей семьи даем свое бессрочное и безотзывное согласие на обработку всех наших персональных данных.

_________________________ ______________________________

(дата) (подпись)

____________________________________________________________________

Заявление принял:

дата _________________ регистрационный N _______ подпись ______________

____________________________________________________________________ _

Расписка - уведомление

Заявление гражданина _____________________________________________________ о постановке на учет для получения путевки на санаторно-курортное лечение принял

"_____" ___________________ ____________________

(дата) (подпись)