Приложение 4

Приложение 4
к приказу департамента
образования
Ярославской области
от 16 января 2014 г. N 02-нп
(в редакции приказа
департамента образования
Ярославской области
от 30 июля 2014 г. N 26-нп)

Форма

Департамент образования Ярославской области

Заявление
о переоформлении лицензии на осуществление образовательной деятельности индивидуальному предпринимателю

Прошу переоформить лицензию на осуществление образовательной деятельности (или приложение N _______ к лицензии от "________" _________________ 20_____ г., N _______________, серия __________________, номер бланка ______________________________,

(указываются реквизиты лицензии на осуществление образовательной деятельности)

выданную __________________________________________________________________

(наименование лицензирующего органа)

в связи с ___________________________________________________________________

____________________________________________________________________ ________

(указывается основание1 для переоформления лицензии на осуществление образовательной деятельности)

Данные документа, удостоверяющего личность лицензиата: _______________________

(паспорт: серия, номер, кем и когда выдан)

Адрес места жительства лицензиата: ___________________________________________

Адрес (адреса) места (мест) осуществления образовательной деятельности лицензиата:

____________________________________________________________________ ________

Государственный регистрационный номер записи о государственной регистрации индивидуального предпринимателя: ___________________________________________________________________

Данные документа, подтверждающего факт внесения сведений об индивидуальном предпринимателе в Единый государственный реестр индивидуальных предпринимателей:

____________________________________________________________________ _________

____________________________________________________________________ _________

(указываются реквизиты свидетельства о внесении записи в Единый государственный реестр индивидуальных предпринимателей с указанием адреса места нахождения органа, осуществившего государственную регистрацию)

Данные документа, подтверждающего факт внесения новых сведений об индивидуальном предпринимателе в Единый государственный реестр индивидуальных предпринимателей2:

____________________________________________________________________ _________

____________________________________________________________________ _________

Идентификационный номер налогоплательщика (ИНН): _____________________________

Данные документа о постановке лицензиата на учет в налоговом органе:

____________________________________________________________________ _________

____________________________________________________________________ _________

(указываются код причины (КПП) и дата постановки на учет лицензиата в налоговом органе, реквизиты свидетельства о постановке на налоговый учет лицензиата)

по оказанию образовательных услуг по реализации следующих образовательных программ (нужное отметить "V"):

	основной общеобразовательной программы дошкольного образования;
	основной общеобразовательной программы начального общего образования;
	основной общеобразовательной программы основного общего образования;
	основной общеобразовательной программы среднего общего образования;
	основной программы профессионального обучения - программы профессиональной подготовки по профессиям рабочих, должностям служащих3:

N п/п	Код	Наименование профессии рабочего, должности служащего
1	2	3
1.
2.
3.

основной программы профессионального обучения - программы переподготовки рабочих, служащих;

основной программы профессионального обучения - программы повышения квалификации рабочих, служащих;

дополнительные общеобразовательные программы - дополнительные общеразвивающие программы;

дополнительные общеобразовательные программы - дополнительные предпрофессиональные программы;

Реквизиты документа, подтверждающего уплату государственной пошлины лицензиата за переоформление лицензии на осуществление образовательной деятельности, либо иные сведения, подтверждающие факт уплаты указанной государственной пошлины: __________________________

Сведения, подтверждающие соответствие лицензиата лицензионным требованиям при осуществлении образовательной деятельности.

Реквизиты документов, подтверждающих наличие у лицензиата на праве собственности или на ином законном основании зданий, строений, сооружений, помещений и территорий (включая оборудованные учебные кабинеты, объекты для проведения практических занятий, объекты физической культуры и спорта) в каждом из мест осуществления образовательной деятельности4:

____________________________________________________________________ _____________

Реквизиты выданного в установленном порядке санитарно-эпидемиологического заключения о соответствии санитарным правилам зданий, строений, сооружений, помещений, оборудования и иного имущества, необходимых для осуществления образовательной деятельности4:

____________________________________________________________________ ______________

Реквизиты выданного в установленном порядке Государственной инспекцией безопасности дорожного движения Министерства внутренних дел Российской Федерации заключения о соответствии учебно-материальной базы установленным требованиям (при наличии образовательных программ подготовки водителей автомототранспортных средств)4:

____________________________________________________________________ _______________

Прошу направить следующую информацию по вопросам лицензирования в электронной форме (заполняется при необходимости):

Прошу выдать следующие документы в форме электронных документов (заполняется при необходимости): __________________________

Номер телефона (факса) лицензиата: ______________________________

Адрес электронной почты лицензиата: _____________________________

Дата заполнения: "_____" ______________ 20 ___ г.

М.П.		___________________		___________________
		(подпись индивидуального предпринимателя)		(фамилия, имя, отчество (при наличии) индивидуального предпринимателя)

1. Перечень оснований для переоформления лицензии:

- изменение имени, фамилии и (в случае, если имеется) отчества индивидуального предпринимателя;

- изменение места жительства индивидуального предпринимателя;

- изменение реквизитов документа, удостоверяющего личность индивидуального предпринимателя;

- изменение адресов мест осуществления образовательной деятельности в случае прекращения деятельности по одному или нескольким адресам мест ее осуществления (указываются адреса, по которым прекращена деятельность, и дата, с которой фактически она прекращена);

- изменение адресов мест осуществления образовательной деятельности при намерении лицензиата осуществлять образовательную деятельность по адресу места ее осуществления, не указанному в лицензии (указывается этот адрес);

- изменение перечня образовательных услуг по реализации образовательных программ при прекращении лицензиатом реализации одной или нескольких образовательных программ (указываются образовательные программы, реализация которых прекращается);

- изменение перечня образовательных услуг по реализации образовательных программ при намерении лицензиата оказывать образовательные услуги по реализации новых образовательных программ, не указанных в лицензии (указываются эти образовательные программы).

2. Заполняется в случае изменения места жительства, имени, фамилии и (в случае, если имеется) отчества индивидуального предпринимателя, реквизитов документа, удостоверяющего его личность.

3. Реализация образовательных программ осуществляется в соответствии с Перечнем профессий рабочих, должностей служащих, по которым осуществляется профессиональное обучение, утвержденным Министерством образования и науки Российской Федерации.

4. Указываются в случае переоформления лицензии на осуществление образовательной деятельности при намерении лицензиата осуществлять образовательную деятельность по адресу места его осуществления, не указанному в лицензии либо при намерении лицензиата оказывать образовательные услуги, не указанные в лицензии.