Приложение 1

Приложение 1
к приказу департамента
образования
Ярославской области
от 16 января 2014 г. N 02-нп
(в редакции приказа департамента
образования Ярославской области
от 30 июля 2014 г. N 26-нп)

Форма

Департамент образования Ярославской области

Заявление
о предоставлении лицензии на осуществление образовательной деятельности юридическому лицу

Прошу предоставить лицензию на осуществление образовательной деятельности

____________________________________________________________________ _________

(указывается полное и (в случае, если имеется) сокращенное наименование (в том числе фирменное наименование) соискателя лицензии в соответствии с уставом юридического лица)

Организационно-правовая форма соискателя лицензии: _____________________________

Адрес места нахождения соискателя лицензии: ____________________________________

(указывается адрес места нахождения соискателя лицензии в соответствии с уставом юридического лица)

Адрес (адреса) места (мест) осуществления образовательной деятельности соискателя лицензии:

____________________________________________________________________ __________

Государственный регистрационный номер записи о создании юридического лица (ОГРН):

____________________________________________________________________ __________

Данные документа, подтверждающего факт внесения сведений о юридическом лице в Единый государственный реестр юридических лиц:

____________________________________________________________________ __________

(указываются реквизиты свидетельства о внесении записи в Единый государственный реестр юридических лиц с указанием адреса места нахождения органа, осуществившего государственную регистрацию)

Идентификационный номер налогоплательщика (ИНН): _______________

Данные документа о постановке соискателя лицензии на учет в налоговом органе:

____________________________________________________________________ __________

____________________________________________________________________ __________

(указываются код причины (КПП) и дата постановки на учет соискателя лицензии в налоговом органе, реквизиты свидетельства о постановке на налоговый учет соискателя лицензии)

по оказанию образовательных услуг по реализации следующих образовательных программ (нужное отметить "V"):

	основной общеобразовательной программы дошкольного образования;
	основной общеобразовательной программы начального общего образования;
	основной общеобразовательной программы основного общего образования;
	основной общеобразовательной программы среднего общего образования;
	основной профессиональной образовательной программы среднего профессионального образования - программы подготовки квалифицированных рабочих, служащих 1:

N п/п	Код направления подготовки квалифицированных рабочих, служащих	Наименования направлений подготовки квалифицированных рабочих, служащих	Квалификация
1	2	3	4
1.
2.
3.

основной профессиональной образовательной программы среднего профессионального образования - программы подготовки специалистов среднего звена 1:

N п/п	Код направления подготовки специалистов среднего звена	Наименования направлений подготовки специалистов среднего звена	Квалификация
1	2	3	4
1.
2.
3.

основной программы профессионального обучения - программы профессиональной подготовки по профессиям рабочих, должностям служащих 1:

N п/п	Код	Наименование профессии рабочего, должности служащего
1	2	3
1.
2.
3.

основной программы профессионального обучения - программы переподготовки рабочих, служащих 1;

основной программы профессионального обучения - программы повышения квалификации рабочих, служащих 1;

дополнительных общеобразовательных программ - дополнительных общеразвивающих программ;

дополнительных общеобразовательных программ - дополнительных предпрофессиональных программ;

дополнительных профессиональных программ повышения квалификации;

дополнительных профессиональных программ профессиональной переподготовки.

Сведения о филиале(ах) соискателя лицензии (информация указывается для каждого филиала отдельно):

Полное и (в случае, если имеется) сокращенное наименование и место нахождения филиала соискателя лицензии:_____________________________

Адрес (адреса) места (мест) осуществления образовательной деятельности филиала соискателя лицензии: ___________________________

Данные документа о постановке соискателя лицензии на учет в налоговом органе по месту нахождения филиала: _______________________

(указываются код причины (КПП) и дата постановки на учет соискателя лицензии в налоговом органе, реквизиты уведомления о постановке соискателя лицензии на налоговый учет)

по оказанию образовательных услуг по реализации следующих образовательных программ (нужное отметить "V"):

	основной общеобразовательной программы дошкольного образования;
	основной общеобразовательной программы начального общего образования;
	основной общеобразовательной программы основного общего образования;
	основной общеобразовательной программы среднего общего образования;
	основной профессиональной образовательной программы среднего профессионального образования - программы подготовки квалифицированных рабочих, служащих1:

N п/п	Код направления подготовки квалифицированных рабочих, служащих	Наименования направлений подготовки квалифицированных рабочих, служащих	Квалификация
1	2	3	4
1.
2.
3.

основной профессиональной образовательной программы среднего профессионального образования - программы подготовки специалистов среднего звена1:

N п/п	Код направления подготовки специалистов среднего звена	Наименования направлений подготовки специалистов среднего звена	Квалификация
1	2	3	4
1.
2.
3.

основной программы профессионального обучения - программы профессиональной подготовки по профессиям рабочих, должностям служащих2:

N п/п	Код	Наименование профессии рабочего, должности служащего
1	2	3
1.
2.
3.

основной программы профессионального обучения - программы переподготовки рабочих, служащих;

основной программы профессионального обучения - программы повышения квалификации рабочих, служащих;

дополнительных общеобразовательных программ - дополнительных общеразвивающих программ;

дополнительных общеобразовательных программ - дополнительных предпрофессиональных программ;

дополнительных профессиональных программ повышения квалификации;

дополнительных профессиональных программ профессиональной переподготовки.

Реквизиты документа, подтверждающего уплату государственной пошлины соискателем лицензии за предоставление лицензии на осуществление образовательной деятельности, либо иные сведения, подтверждающие факт уплаты указанной государственной пошлины:_________________________________________________________________ _______

____________________________________________________________________ ____

Сведения, подтверждающие соответствие соискателя лицензии лицензионным требованиям при осуществлении образовательной деятельности.

Реквизиты документов, подтверждающих наличие у соискателя лицензии на праве собственности или на ином законном основании зданий, строений, сооружений, помещений и территорий (включая оборудованные учебные кабинеты, объекты для проведения практических занятий, объекты физической культуры и спорта) в каждом из мест осуществления образовательной деятельности:

____________________________________________________________________ ____

Реквизиты выданного в установленном порядке санитарно-эпидемиологического заключения о соответствии санитарным правилам зданий, строений, сооружений, помещений, оборудования и иного имущества, необходимых для осуществления образовательной деятельности:

Реквизиты заключения о соответствии объекта защиты обязательным требованиям пожарной безопасности при осуществлении образовательной деятельности (заполняется в случае, если соискателем лицензии является образовательная организация):

____________________________________________________________________ _____

Реквизиты выданного в установленном порядке Государственной инспекцией безопасности дорожного движения Министерства внутренних дел Российской Федерации заключения о соответствии учебно-материальной базы установленным требованиям (при наличии образовательных программ подготовки водителей автомототранспортных средств): _________________________________

Реквизиты выданной в установленном порядке лицензии на проведение работ с использованием сведений, составляющих государственную тайну, по образовательным программам, содержащим сведения, составляющие государственную тайну3:

____________________________________________________________________ _______

____________________________________________________________________ _______

Сведения о гражданах, являющихся учредителями соискателя лицензии, планирующего осуществлять образовательную деятельность по основным программам профессионального обучения для работы в качестве частных детективов, частных охранников и дополнительным профессиональным программам руководителей частных охранных организаций, а также гражданах, являющихся учредителями (участниками) организаций, выступающих в качестве учредителей соискателя лицензии, планирующего осуществлять образовательную деятельность по основным программам профессионального обучения для работы в качестве частных детективов, частных охранников и дополнительным профессиональным программам руководителей частных охранных организаций:

____________________________________________________________________ _______

____________________________________________________________________ _______

(указываются сведения, подтверждающие их соответствие требованиям, предусмотренным статьей 15.2 Закона Российской Федерации от 11 марта 1992 г. N 2487-I "О частной детективной и охранной деятельности в Российской Федерации")

Прошу направить следующую информацию по вопросам лицензирования в электронной форме (заполняется при необходимости):

____________________________________________________________________ _______

____________________________________________________________________ _______

Прошу выдать следующие документы в форме электронных документов (заполняется при необходимости): ___________________________________________________________________

Номер телефона (факса) соискателя лицензии: _________________________

Номер телефона (факса) филиала соискателя лицензии: _________________

Адрес электронной почты соискателя лицензии: ________________________

__________________________________________________________________

Адрес электронной почты филиала соискателя лицензии: ________________

__________________________________________________________________

Дата заполнения: "____" ____________________ 20__г.

(наименование должности руководителя организации)		(подпись руководителя организации)		(фамилия, имя, отчество (при наличии) руководителя организации)

М.П.

1 Реализация образовательных программ осуществляется в соответствии с перечнями профессий, специальностей и направлений подготовки с указанием квалификации, присваиваемой по соответствующим профессиям, специальностям и направлениям подготовки, утверждаемыми Министерством образования и науки Российской Федерации.

2 Реализация образовательных программ осуществляется в соответствии с Перечнем профессий рабочих, должностей служащих, по которым осуществляется профессиональное обучение, утвержденным Министерством образования и науки Российской Федерации.

3 Раздел заполняется соискателем лицензии при наличии образовательных программ, содержащих сведения, составляющие государственную тайну.