Приложение 2

Приложение 2
к приказу департамента
образования
Ярославской области
от 16 января 2014 г. N 02-нп
(в редакции приказа
департамента образования
Ярославской области
от 30 июля 2014 г. N 26-нп)

Форма

Департамент образования Ярославской области

Заявление
о предоставлении лицензии на осуществление образовательной деятельности индивидуальному предпринимателю

Прошу предоставить лицензию на осуществление образовательной деятельности

____________________________________________________________________ ___

(указываются фамилия, имя и (в случае, если имеется) отчество индивидуального предпринимателя)

Данные документа, удостоверяющего личность соискателя лицензии (паспорт: серия, номер, кем и когда выдан): __________________________________________________________________

____________________________________________________________________ ____

Адрес места жительства соискателя лицензии: _______________________________

____________________________________________________________________ ____

Адрес (адреса) места (мест) осуществления образовательной деятельности соискателя лицензии:

____________________________________________________________________ ____

____________________________________________________________________ ____

Государственный регистрационный номер записи о государственной регистрации индивидуального предпринимателя: _______________________________________________________________

Данные документа, подтверждающего факт внесения сведений об индивидуальном предпринимателе в Единый государственный реестр индивидуальных предпринимателей:

____________________________________________________________________ _____

(указываются реквизиты свидетельства о внесении записи в Единый государственный реестр индивидуальных предпринимателей с указанием адреса места нахождения органа, осуществившего государственную регистрацию)

Идентификационный номер налогоплательщика (ИНН): _____________

Данные документа о постановке соискателя лицензии на учет в налоговом органе: __________________________________________________

(указываются код причины (КПП) и дата постановки на учет соискателя лицензии в налоговом органе, реквизиты свидетельства о постановке на налоговый учет соискателя лицензии)

по оказанию образовательных услуг по реализации следующих образовательных программ (нужное отметить "V"):

	основной общеобразовательной программы дошкольного образования;
	основной общеобразовательной программы начального общего образования;
	основной общеобразовательной программы основного общего образования;
	основной общеобразовательной программы среднего общего образования;
	основной программы профессионального обучения - программы профессиональной подготовки по профессиям рабочих, должностям служащих 1:

N п/п	Код	Наименование профессии рабочего, должности служащего
1	2	3
1.
2.
3.

основной программы профессионального обучения - программы переподготовки рабочих, служащих;

основной программы профессионального обучения - программы повышения квалификации рабочих, служащих;

дополнительных общеобразовательных программ - дополнительных общеразвивающих программ;

дополнительных общеобразовательных программ - дополнительных предпрофессиональных программ.

Реквизиты документа, подтверждающего уплату государственной пошлины соискателем лицензии за предоставление лицензии на осуществление образовательной деятельности, либо иные сведения, подтверждающие факт уплаты указанной государственной пошлины:

____________________________________________________________________ ____

Сведения, подтверждающие соответствие соискателя лицензии лицензионным требованиям при осуществлении образовательной деятельности.

Реквизиты документов, подтверждающих наличие у соискателя лицензии на праве собственности или на ином законном основании зданий, строений, сооружений, помещений и территорий (включая оборудованные учебные кабинеты, объекты для проведения практических занятий, объекты физической культуры и спорта) в каждом из мест осуществления образовательной деятельности:

____________________________________________________________________ ____

____________________________________________________________________ ____

Реквизиты выданного в установленном порядке санитарно-эпидемиологического заключения о соответствии санитарным правилам зданий, строений, сооружений, помещений, оборудования и иного имущества, необходимых для осуществления образовательной деятельности (указывается наименование органа (организации), выдавшего документ, дата, номер):

____________________________________________________________________ ____

____________________________________________________________________ ____

Реквизиты выданного в установленном порядке Государственной инспекцией безопасности дорожного движения Министерства внутренних дел Российской Федерации заключения о соответствии учебно-материальной базы установленным требованиям (при наличии образовательных программ подготовки водителей автомототранспортных средств):

____________________________________________________________________ _____

____________________________________________________________________ _____

Прошу направить следующую информацию по вопросам лицензирования в электронной форме (заполняется при необходимости):

____________________________________________________________________ _____

Прошу выдать следующие документы в форме электронных документов (заполняется при необходимости): _________________________________________________________________

____________________________________________________________________ _____

Номер телефона (факса) соискателя лицензии: _________________________

Адрес электронной почты соискателя лицензии: ________________________

Дата заполнения: "____" ___________ 20___ г.

М.П. ______________________ _____________________

(подпись индивидуального предпринимателя)

(фамилия, имя, отчество (при наличии) индивидуального предпринимателя)

1 Реализация образовательных программ осуществляется в соответствии с Перечнем профессий рабочих, должностей служащих, по которым осуществляется профессиональное обучение, утвержденным Министерством образования и науки Российской Федерации.