Приложение 3. Заявление о приостановлении (прекращении, возобновлении) выплаты пенсии

Приложение 3
к административному регламенту

В комиссию по установлению пенсий

за выслугу лет

от _______________________________

(фамилия, имя, отчество заявителя)

_________________________________

адрес: ____________________________

телефон: _________________________

Заявление

В соответствии с Законом Ярославской области "О муниципальной службе в Ярославской области" прошу приостановить (прекратить, возобновить) мне с "_____" ______________ 20____ г. выплату пенсии за выслугу лет на основании

____________________________________________________________________ __________

____________________________________________________________________ __________

(реквизиты правового акта о назначении (избрании) на государственную или муниципальную должность, должность государственной или муниципальной службы, муниципальную должность, должность муниципальной службы, о назначении в соответствии с законодательством Российской Федерации ежемесячной доплаты к трудовой пенсии или ежемесячного пожизненного содержания, или дополнительного ежемесячного материального обеспечения, или ежемесячной денежной выплаты, или установления дополнительного ежемесячного материального обеспечения, либо установления в соответствии с законодательством Ярославской области, правовыми актами органов местного самоуправления ежемесячной доплаты к трудовой пенсии, назначении пенсии за выслугу лет или иного материального обеспечения)

К заявлению прилагается копия соответствующего правового акта.

"___" ________________ 20___ г. ________________________________

(подпись заявителя)

"___" ________________ 20___ г. _________________ ________________________

(дата приема заявления) (подпись лица, (И.О. Фамилия)

принявшего заявление)