Приложение 1. Заявление о назначении пенсии за выслугу лет

Приложение 1
к административному регламенту

В комиссию по установлению пенсии за выслугу лет

_______________________________________________

(фамилия, имя, отчество заявителя)

_______________________________________________

паспорт ______________ N _______________________ выдан __________________________________________

____________________ "_____" _____________20 __ г.

(дата выдачи, наименование выдавшего органа)

адрес: __________________________________________ _______________________________________________

телефон:________________________________________

Заявление

В соответствии с Законом Ярославской области "О муниципальной службе в Ярославской области" прошу назначить мне, замещавшему должность муниципальной службы, ____________________________________________________________________ _________________________________________________________________________ _____ (наименование должности муниципальной службы, по которой рассчитывается среднемесячный заработок) _________________________________________________________________________ _____

пенсию за выслугу лет к трудовой пенсии по старости (инвалидности).

При замещении государственных или муниципальных должностей, должностей государственной или муниципальной службы, при назначении в соответствии с законодательством Российской Федерации ежемесячной доплаты к трудовой пенсии, или ежемесячного пожизненного содержания, или дополнительного ежемесячного материального обеспечения, или ежемесячной денежной выплаты, либо при установлении в соответствии с законодательством Ярославской области, правовыми актами органов городского самоуправления ежемесячной доплаты к трудовой пенсии, назначении пенсии за выслугу лет или иного материального обеспечения обязуюсь в 5-дневный срок сообщить об этом в комиссию по установлению пенсии за выслугу лет.

Пенсию за выслугу лет прошу перечислять в __________________________________

____________________________________________________________________ __________

(наименование кредитной организации)

на мой __________________ счет N _______________________________________________

"___" ________________ 20___ г. ________________________________

(подпись заявителя)

"___" ________________ 20___ г. _________________ ________________________

(дата приема заявления) (подпись лица, (И.О. Фамилия)

принявшего заявление)