Приложение 4. Заявление о возврате уплаченной суммы

Приложение 4
к регламенту

В департамент архитектуры и развития

территорий города мэрии города Ярославля

от ____________________________________

(Ф.И.О. гражданина или наименование

юридического лица,

___________________________________________

адрес места жительства или местонахождения,

___________________________________________

контактный телефон)

Заявление
о возврате уплаченной суммы

В связи с отказом в предоставлении сведений, содержащихся в информационной системе обеспечения градостроительной деятельности, от "___" ________ 20___ г. N ____ прошу вернуть денежные средства, внесенные в счет оплаты предоставления сведений, содержащихся в информационной системе, в сумме ________________________________________________________

(________________________________________________________________) рублей

на расчетный (лицевой) счет:________________________________________________

____________________________________________________________________ _____

____________________________________________________________________ ____.

Приложение:

1. Платежное поручение от "___" __________ 20___ г. N _____________.

2. Квитанция "___" __________ 20___ г. N _____________.

Дата "___" __________________ 20____ г.

Заявитель
	(для граждан: фамилия, имя, отчество; для юридических лиц: наименование, фамилия, имя, отчество, должность руководителя, печать)		(подпись)

Отметка о регистрации заявления _____________________________________

Заполняется департаментом архитектуры и развития территорий города мэрии

города Ярославля

Документы принял ______________________________________ ___________

(фамилия, имя, отчество, должность) (подпись)

Дата регистрации заявления __________. Регистрационный номер __________

Контактные телефоны отдела информационных систем обеспечения

градостроительной деятельности: (4852) 40-35-50, (4852) 40-35-51, (4852) 40-35-53.