Приложение 1. Заявление

Информация об изменениях:

Постановлением мэрии г. Ярославля от 12 июля 2013 г. N 1625 в настоящее приложение внесены изменения, вступающие в силу со дня, следующего за днем официального опубликования названного постановления

См. текст приложения в предыдущей редакции

Приложение 1
к Административному регламенту

(с изменениями от 12 июля 2013 г.)

В отдел социальных выплат ______________ района

МКУ "Центр социальных выплат" города Ярославля"

от ___________________________________________

дата рождения: _______________________________

проживающего (ей) по адресу: __________________

_____________________________________________

_____________________________________________

паспорт ____ N _______________________________

выдан _______________________________________

дата выдачи __________________________________

СНИЛС ______________________________________

заявление N __________________________________

Заявление

Прошу назначить (пересчитать) компенсацию расходов на проезд в городском автомобильном и электрическом транспорте общего пользования (кроме автотранспорта, осуществляющего перевозки с посадкой и высадкой пассажиров в любом не запрещенном правилами дорожного движения месте по маршруту регулярных перевозок) гражданам пожилого возраста, не имеющим права на получение ежемесячной денежной выплаты в соответствии с федеральным законодательством и законодательством Ярославской области (далее - компенсация).

Для назначения компенсации представляю следующие документы:

N п/п	Наименование документа	Количество экземпляров
1.
2.
3.
4.
5.
6.

Ранее компенсация не назначалась / назначалась (указать где и по какой категории _____________________________________________________________________.

В настоящее время работаю / нигде не работал и не работаю по трудовому договору, не осуществляю деятельность в качестве индивидуального предпринимателя, адвоката, нотариуса, занимающегося частной практикой, не отношусь к иным лицам, профессиональная деятельность, которых в соответствии с федеральными законами подлежит государственной регистрации и (или) лицензированию.

Обязуюсь сообщить в отдел социальных выплат ______________ района МКУ "Центр социальных выплат" города Ярославля" обо всех изменениях, влияющих на выплату компенсации (перемена места жительства, смена категории получателя и др.), в течение месяца.

Подпись: ________________

Прошу перечислять причитающуюся компенсацию через организации федеральной почтовой связи либо через отделения Сберегательного банка Российской Федерации (иной кредитной организации) (нужное подчеркнуть).

____________________________________________________________________ __________.

"___" _____________ 20__ г. ___________________

(подпись заявителя)

Документы принял: "___" _____________ 20__ г. ___________________

(подпись специалиста)

Зарегистрировано N __________________