Приложение 2. Согласие на обработку персональных данных

Информация об изменениях:

Постановлением мэрии г. Ярославля от 12 июля 2013 г. N 1625 настоящее приложение изложено в новой редакции, вступающей в силу со дня, следующего за днем официального опубликования названного постановления

См. текст приложения в предыдущей редакции

Приложение 2
к административному регламенту

(с изменениями от 12 июля 2013 г.)

Согласие
на обработку персональных данных

Я, _________________________________________________________________________ __,

(фамилия, имя, отчество)

проживающий по адресу: _________________________________________________________,

(адрес места жительства)

паспорт:___________________________, выданный ________________________________________

(серия, номер) (дата выдачи)

____________________________________________________________________ __________

(наименование органа, выдавшего паспорт)

даю согласие оператору персональных данных - МКУ "Центр социальных выплат" города Ярославля", находящемуся по адресу: г. Ярославль, ул. Нахимсона, 15, на обработку моих персональных данных/ персональных данных лиц, в отношении которых я являюсь законным представителем (нужное подчеркнуть)_____________________________________________________________ _________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________ __________________________________________________________.

(фамилия, имя, отчество, дата рождения)

Персональные данные, в отношении которых дается согласие, включают следующие данные (отметить необходимые поля):

Фамилия, имя, отчество Дата рождения Сведения о регистрации Номер контактного телефона Номер банковского счета для перечисления выплат Паспортные данные Номер пенсионного удостоверения Сведения о состоянии здоровья Фамилия, имя, отчество ребенка (детей)

Сведения об имущественном положении Сведения о доходах (с учетом предоставляемых льгот и субсидий) Данные документа, удостоверяющего право на льготы Сведения о составе семьи Сведения об образовании Сведения о месте работы, занимаемой должности Данные свидетельства о рождении ребенка (детей)

Согласие на обработку отмеченных выше персональных данных дается оператору в целях предоставления ежемесячной выплаты социально благополучным многодетным семьям при рождении одновременно троих и более детей после 1 января 2009 года на территории города Ярославля.

Действия с отмеченными персональными данными включают в себя: сбор, систематизацию, хранение, уточнение, использование, передачу в кредитные учреждения (для зачисления помощи), Управление федеральной почтовой связи Ярославской области, Управление Федерального Казначейства по Ярославской области, ОПФР по Ярославской области. Обработка отмеченных выше данных осуществляется строго для достижения вышеизложенных целей.

Характер обработки отмеченных выше персональных данных: автоматизированная (частично автоматизированная) обработка с использованием средств вычислительной техники.

Данное согласие действует в течение всего срока оказания обозначенных выше мер социальной поддержки. Данное согласие может быть отозвано в порядке, установленном законодательством Российской Федерации.

"____"________________20____г. _______________________

(подпись заявителя)