Приложение 1. Заявка на участие в первом (муниципальном) этапе областного конкурса творчества лиц с ограниченными физическими возможностями "Преодоление"

Приложение 1
к Положению

"______"______________2015 г.

Форма

Заявка
на участие в первом (муниципальном) этапе областного конкурса творчества лиц с ограниченными физическими возможностями "Преодоление"

1. Ф.И.О. участника, год рождения: _________________________________________________________________________ ______________________________________

2. Инвалид ______ группы, справка медико-социальной экспертизы _____________ N__________________________ от "___"_________ ______ г.

Заболевание: _________________________________________________________________________ _________________________________________________________

(слух, зрение, опорно-двигательная система, общее заболевание)

3. Домашний адрес, контактный телефон, адрес электронной почты:

____________________________________________________________________ _________________________________________________________________________ __

____________________________________________________________________ _________________________________________________________________________ __

4. Паспорт _________________________________________________________________________ ____________________________________________________________

(серия, номер, кем, когда выдан)

____________________________________________________________________ _________________________________________________________________________ __

5. Учебное заведение/место работы:

____________________________________________________________________ _________________________________________________________________________ __

6. Номинация: _________________________________________________________________________ _________________________________________________________

____________________________________________________________________ _________________________________________________________________________ __

7. Приложение (опись представленных документов):

- копия паспорта;

- копия справки об инвалидности;

- конкурсные работы;

- копии наградных документов (дипломов, грамот, свидетельств и т.п.);

- заявку на участие в конкурсе по форме согласно приложению 1 к Положению (далее - заявка) (заполняется конкурсантом).

- фотография конкурсанта, размером 10х15 см;

- портфолио конкурсанта - текст и фотографии, всесторонне представляющие конкурсанта и его творчество в соответствующей конкурсной номинации (фамилия, имя, отчество, творческие увлечения, награды и заслуги). Информация должна быть представлена на бумажном носителе объемом не более 3 страниц формата А4;

- видеоролик, отражающий творчество конкурсанта в соответствующей номинации конкурса, конкурсные работы, исполнение произведений, награды, отзывы о деятельности и творчестве конкурсанта. Длительность видеоролика - не более трех минут, формат записи - AVI, электронный носитель - DVD или CD с нанесенными фамилией, именем, отчеством участника;

- для участия в номинациях "Литературное творчество" и "Интеллектуальное творчество" дополнительно направляется приложение в виде копий: сборников материалов, публикаций, патентов на изобретение, свидетельств, подтверждающих заслуги кандидата в указанном виде творчества.

8. С Положением о порядке проведения первого (муниципального) этапа областного конкурса творчества лиц с ограниченными физическими возможностями "Преодоление" ознакомлен.

9. Предоставляю муниципальному оператору право осуществлять все действия (операции) с моими персональными данными, указанными в заявке, включая сбор, систематизацию, накопление, хранение, обновление, изменение, использование, обезличивание, блокирование, уничтожение. Муниципальный оператор вправе обрабатывать мои персональные данные посредством внесения их в электронную базу данных, включения в списки (реестры) и отчетные формы, предусмотренные документами, регламентирующими представление отчетных данных (документов). Муниципальный оператор имеет право во исполнение своих обязательств по работе с базами данных на обмен (прием и передачу) моими персональными данными с использованием цифровых носителей или по каналам связи с соблюдением мер, обеспечивающих их защиту от несанкционированного доступа, при условии, что их прием и обработка будут осуществляться лицом, обязанным сохранять конфиденциальную информацию.

Срок хранения персональных данных - постоянно.

Передача персональных данных иным лицам или иное их разглашение может осуществляться только с моего письменного согласия.

Настоящее согласие вступает в силу с момента подписания.

Я оставляю за собой право отозвать свое согласие посредством составления письменного заявления и направления в адрес регионального (муниципального) оператора по почте заказным письмом с уведомлением о вручении либо вручения лично под расписку представителю регионального (муниципального) оператора.

В случае получения моего письменного заявления об отзыве настоящего согласия на обработку персональных данных муниципальный оператор обязан прекратить их обработку и уничтожить персональные данные в срок, не превышающий трех рабочих дней с даты поступления моего заявления.

"____"_________ 20___г. ______________________________

(подпись)