Приложение 2. Заявление

Приложение 2
к Положению

В комиссию по установлению отдельных гарантий

____________________________________________

(Ф.И.О.)

____________________________________________

(адрес места жительства)

____________________________________________

(телефон)

Заявление

В соответствии (нужное подчеркнуть) с решением муниципалитета города Ярославля от 01.03.95 N 13 "О звании "Почетный гражданин города Ярославля", от 19.03.97 N 86 "Об учреждении знака отличия "За заслуги перед городом Ярославлем", от 12.05.2005 N 105 "Об учреждении Почетного Знака города Ярославля" прошу установить мне ежемесячное пособие.

Я являюсь супругом (супругой) умершего лица _______________________________

(фамилия, имя, отчество)

____________________________________________________________________ __________,

которому присвоено звание "Почетный гражданин города Ярославля" (решение муниципалитета города Ярославля от __________ N _____); награжденного знаком отличия "За заслуги перед городом Ярославлем" (решение муниципалитета города Ярославля от __________ N _____); Почетным Знаком города Ярославля трех степеней (постановления мэра (ии) города Ярославля от __________ N _____, от __________ N _____, от __________ N _____) (нужное подчеркнуть).

Обязуюсь сообщать в комиссию по установлению отдельных гарантий обо всех изменениях, влияющих на выплату ежемесячного пособия.

В соответствии с Федеральным законом от 27.06.2006 N 152-ФЗ "О персональных данных" даю свое согласие на обработку моих персональных данных, в том числе: сбор, запись, систематизацию, накопление, хранение, уточнение (обновление, изменение), извлечение, использование, передачу (распространение, предоставление, доступ), обезличивание, блокирование, удаление, уничтожение персональных данных, имеющихся в распоряжение оператора (мэрии города Ярославля, находящейся по адресу: г. Ярославль, ул. Андропова, д. 6), с использованием или без использования средств автоматизации (смешанную), в целях предоставления мне ежемесячного пособия. Настоящее согласие действует со дня его подписания до дня отзыва в письменной форме.

Назначенное ежемесячное пособие прошу перечислять в банк _____________________________________ на лицевой счет N ______________________. (наименование кредитной организации)

К заявлению прилагаю следующие документы:

- копия документа, удостоверяющего личность;

- копия свидетельства о браке с лицом, удостоенным звания "Почетный гражданин города Ярославля"; награжденным знаком отличия "За заслуги перед городом Ярославлем"; Почетным Знаком города Ярославля трех степеней (нужное подчеркнуть);

- копия свидетельства о смерти лица, удостоенного звания "Почетный гражданин города Ярославля"; награжденного знаком отличия "За заслуги перед городом Ярославлем"; Почетным Знаком города Ярославля трех степеней (нужное подчеркнуть).

_______________ ______________

(дата) (подпись)

_______________ ___________________________ ______________

(дата приема заявления) (подпись лица, принявшего заявление) (И.О. Фамилия)