Приложение 4. Заявление

Приложение 4
к Положению

В комиссию по установлению отдельных гарантий

____________________________________________

(Ф.И.О.)

____________________________________________

(адрес места жительства)

____________________________________________

(телефон)

Заявление

В соответствии с решением муниципалитета города Ярославля от 01.03.95 N 13 "О звании "Почетный гражданин города Ярославля" прошу возместить мне расходы, связанные с проведением работ по изготовлению и установке надгробия _________________________________________________________________________ _____,

(фамилия, имя, отчество лица, удостоенного звания "Почетный гражданин города Ярославля")

которому присвоено звание "Почетный гражданин города Ярославля" (решение муниципалитета города Ярославля от _______________ N _____), путем перечисления денежных средств в банк ________________________________________________________

(наименование кредитной организации)

на лицевой счет N _______________________________.

В соответствии с Федеральным законом от 27.07.2006 N 152-ФЗ "О персональных данных" даю свое согласие на обработку моих персональных данных, в том числе: сбор, запись, систематизацию, накопление, хранение, уточнение (обновление, изменение), извлечение, использование, передачу (распространение, предоставление, доступ), обезличивание, блокирование, удаление, уничтожение персональных данных, имеющихся в распоряжение оператора (мэрии города Ярославля, находящейся по адресу: г. Ярославль, ул. Андропова, д. 6), с использованием или без использования средств автоматизации (смешанную), в целях возмещения мне расходов, связанных с проведением работ по изготовлению и установке надгробия. Настоящее согласие действует со дня его подписания до дня отзыва в письменной форме.

К заявлению прилагаю следующие документы:

- копия документа, удостоверяющего личность лица, обратившегося за получением выплаты;

- копия свидетельства о смерти лица, удостоенного звания "Почетный гражданин города Ярославля";

- копия свидетельства о браке с лицом, удостоенным звания "Почетный гражданин города Ярославля", в случае обращения супруга (супруги);

- копии документов, подтверждающих близкое родство (в случае обращения близких родственников) или законное представительство;

- документы, подтверждающие произведенные расходы.

_______________ ______________

(дата) (подпись)

_______________ ___________________________ ______________

(дата приема заявления) (подпись лица, принявшего заявление) (И.О. Фамилия)