Приложение 5. Заявление

Приложение 5
к Положению

В комиссию по установлению отдельных гарантий

____________________________________________

(Ф.И.О.)

____________________________________________

(адрес места жительства)

____________________________________________

(телефон)

Заявление

В соответствии (нужное подчеркнуть) с решениями муниципалитета города Ярославля от 01.03.95 N 13 "О звании "Почетный гражданин города Ярославля", от 19.03.97 N 86 "Об учреждении знака отличия "За заслуги перед городом Ярославлем", от 12.11.2002 N 192 "О реализации отдельных правовых актов органов государственной власти Ярославской области и органов городского самоуправления", от 12.05.2005 N 105 "Об учреждении Почетного Знака города Ярославля" прошу приостановить, возобновить, прекратить (нужное подчеркнуть) мне с "____" __________ 20___ года выплату ежемесячного материального обеспечения, ежемесячного пособия (нужное подчеркнуть) на основании _____________________________________________________

(наименование, реквизиты документов, явившихся основанием

____________________________________________________________________ _________

для приостановления (возобновления, прекращения выплат)

____________________________________________________________________ ________.

К заявлению прилагаю копии подтверждающих документов.

_______________ ______________

(дата) (подпись)

_______________ ___________________________ ______________

(дата приема заявления) (подпись лица, принявшего заявление) (И.О. Фамилия)