Приложение. Заявление

Приложение
к Порядку возмещения затрат
по установке (замене) индивидуальных приборов
учета электрической энергии,
холодного и горячего водоснабжения
в муниципальных жилых помещениях
в многоквартирных жилых домах
в городском округе город Рыбинск

Директору МБУ "Жилкомцентр"

_____________________________

(Ф.И.О. директора)

от нанимателя муниципального жилого помещения:

_____________________________________________

(Ф.И.О.)

зарегистрированного:

_____________________________________________

(адрес муниципального жилого помещения)

по договору соц. найма от_____________N________

_____________________________________________

(контактные телефоны)

Заявление

Прошу возместить мне затраты по установке (замене) индивидуальных приборов учета:

1) электрической энергии _______ (да/нет), в сумме __________ руб.,

2) холодной воды _______ (да/нет), ____ (количество, шт.), в сумме_________руб.,

3) горячей воды _______ (да/нет), ____ (количество, шт.), в сумме_________руб.,

4) газа _______ (да/нет), ____ (количество, шт.), в сумме_________руб.,

в занимаемом мною по договору социального найма жилом помещении в размере:

_______________________________________________ рублей ____________копеек.

(указывается сумма по пунктам 1, 2, 3)

Указанную сумму прошу перечислить на мой банковский счет (реквизиты):

____________________________________________________________________ ______________

____________________________________________________________________ ____, открытый в _________________________________________________________________________ ____.

Настоящим во исполнение требований Федерального закона от 27.07.2006 N 152-ФЗ "О персональных данных" я даю свое письменное согласие на обработку моих персональных данных в целях выплаты компенсации за установку (замену) индивидуальных приборов учета. Настоящее согласие не устанавливает предельных сроков обработки данных.

Я уведомлен и понимаю, что под обработкой персональных данных подразумевается сбор, систематизация, накопление, хранение, уточнение (обновление, изменение), использование, распространение (в том числе передача), обезличивание, блокирование, уничтожение и любые другие действия (операции) с персональными данными.

Приложение:

1. Копии документов, подтверждающих затраты, понесенные на приобретение, установку (замену) индивидуальных приборов учета: на ___ л.

2. Оригинал и копия договора социального найма (найма) жилого помещения: на ___ л.

3. Выписка из домовой книги: на ___ л.

4. Документ, подтверждающий наличие банковского счета нанимателя, на который необходимо произвести возмещение затрат: на ___ л.

За предоставление недостоверных (ложных) сведений и документов лицо, подписавшее заявление, несет ответственность установленную действующим законодательством.

_____________________________________________/__________________

(подпись нанимателя, Ф.И.О.) (дата)

отметка о принятии заявления и документов к рассмотрению

специалистом МБУ "Жилкомцентр"

_______________________________________________________/____________ _

(должность специалиста МБУ "Жилкомцентр",ФИО, подпись) (дата)