Приложение N 1. Заявление о предоставлении мер социальной поддержки по оплате за содержание и ремонт жилого помещения, отопления и освещения

Приложение N 1
к Порядку предоставления
мер социальной поддержки,
утвержденного постановлением Администрации
Переславского муниципального района
от 19 сентября 2014 г. N 1455

Заявление
о предоставлении мер социальной поддержки по оплате за содержание и ремонт жилого помещения, отопления и освещения

Гр. _______________________________________________________________________

Ф.И.О. полностью

Адрес места жительства:

____________________________________________________________________ _______

____________________________________________________________________ _______

Номер телефона_____________________________________________________________

Паспорт заявителя	Серия		Дата выдачи
	Номер		Дата рождения
	Кем выдан

Состав семьи:

N п/п	Фамилия, имя, отчество	Степень родства	Дата рождения	Наличие льгот
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.

Указанные члены семьи зарегистрированы вместе со мной по месту постоянного жительства по адресу____________________________________________________

____________________________________________________________________ ___

1. Представлены документы и копии документов:

N п/п	Перечень представленных документов	Кол-во листов	Отметка о предоставлении (дата)
1.	Заявление о предоставлении мер социальной поддержки медицинского работника
2.	Копия паспорта или иного документа, удостоверяющего личность медицинского работника
3.	Копия трудовой книжки медицинского работника
4.	Справка о составе семьи медицинского работника
5.	Копия договора найма жилого помещения или копии документов, подтверждающих право собственности на жилое помещение
6.	Копия пенсионного удостоверения медицинского работника
7.	Справка Управления социальной защиты населения и труда Администрации Переславского муниципального района об отсутствии или наличии получаемых льгот по иным основаниям.

2. В составе моей семьи льготополучателей ___________(нет, есть)___________________

подпись заявителя

3. Я не получаю льготу по другим основаниям _________________________

подпись заявителя

Несу ответственность за достоверность и полноту представленных сведений и документов.

При наступлении обстоятельств, которые влекут за собой изменение размера денежной компенсации, либо в случае изменения места жительства (выезд за пределы Переславского муниципального района Ярославской области) обязуюсь не позднее 30 дней с момента наступления указанных случаев в письменной форме сообщить в муниципальное учреждение об их наступлении.

4. В случае необоснованного получения мер социальной поддержки в результате предоставленной мной недостоверной информации, сокрытия фактов влияющих на размер мер социальной поддержки, ошибки, допущенной муниципальным учреждением при расчете льгот согласен вернуть переплаченные денежные средства в добровольном порядке.

Я, ______________________, не возражаю против обработки моих персональных

ФИО

данных с целью расчета мер социальной поддержки в виде возмещения расходов по оплате за содержание и ремонт жилого помещения, отопления и освещения.

Дата заполнения ________________ Подпись заявителя__________________________