Приложение 1. Заявление

Приложение 1
к Порядку
предоставления субъектам малого и среднего
предпринимательства городского округа город
Рыбинск субсидий на компенсацию части затрат,
связанных с уплатой процентов по кредитам,
привлеченным в российских кредитных организациях

______________________________________________ (полное наименование) ______________________________________________ (адрес, дата, исх. N)

Форма в Администрацию городского округа город Рыбинск

Заявление

1. Ознакомившись с Порядком предоставления субъектам малого и среднего предпринимательства городского округа город Рыбинск субсидий на компенсацию части затрат, связанных с уплатой процентов по кредитам, привлеченным в российских кредитных организациях (далее - Порядок), являющимся приложением 2 к Программе ____________________________________________

(полное наименование заявителя)

в лице_____________________________________________________________________ __________

(должность руководителя, Ф.И.О.)

сообщает о согласии с условиями Порядка и предоставляет данное заявление и комплект документов в соответствии с Порядком.

2. Прошу принять заявление и предоставить субсидию на компенсацию части затрат, связанных с уплатой процентов по банковскому кредиту по договору от ___________ N _________, банк _________________________________________________________________________ __________________.

(наименование банка)

3. Настоящим подтверждаю, что _______________________________________________________:

(наименование заявителя)

- поставлен на налоговый учет и осуществляет хозяйственную деятельность на территории городского округа город Рыбинск более 12 месяцев на день обращения в Администрацию городского округа город Рыбинск;

- не является кредитной или страховой организацией, инвестиционным фондом, негосударственным пенсионным фондом, профессиональным участником рынка ценных бумаг, ломбардом;

- не является участником соглашений о разделе продукции;

- не осуществляет предпринимательскую деятельность в сфере игорного бизнеса;

- не является нерезидентом Российской Федерации в порядке, установленном законодательством Российской Федерации о валютном регулировании и валютном контроле;

- не осуществляет производство и реализацию подакцизных товаров, а также добычу и реализацию полезных ископаемых, за исключением общераспространенных полезных ископаемых;

- не находится в процедуре реорганизации, ликвидации и банкротства;

- не имеет просроченной задолженности перед налоговыми органами по налоговым платежам и иным обязательным платежам в бюджетную систему Российской Федерации;

- обеспечивает уровень заработной платы, выплачиваемой наемным работникам, не ниже прожиточного минимума для трудоспособного населения, установленного на территории Ярославской области на момент подачи заявления;

а также подтверждаю, что деятельность предприятия не приостановлена в порядке, установленном Кодексом Российской Федерации об административных правонарушениях.

4. Подтверждаю достоверность представленной в заявлении информации и право Администрации городского округа город Рыбинск по предоставлению финансовой поддержки субъектам малого и среднего предпринимательства городского округа город Рыбинск запрашивать у нас, а также в уполномоченных органах власти и иных организациях (учреждениях) информацию, уточняющую представленные нами сведения.

Также подтверждаю, что затраты, предъявляемые к возмещению в рамках данной заявки, ранее не компенсированы из областного бюджета и (или) бюджетов других уровней.

Обязуюсь выполнять все условия, предусмотренные Порядком.

Обязуюсь предоставлять возможность Администрации городского округа город Рыбинск проводить проверки, а также по ее первому требованию представлять всю необходимую дополнительную информацию.

В случае нашего отказа от проведения проверки, связанной с условиями предоставления субсидии, обязуюсь не претендовать в дальнейшем на финансовую поддержку нашего бизнес-проекта.

В случае выявления недостоверной информации, представленной на рассмотрение, согласен на безакцептное списание денежных средств, полученных в соответствии с данным Порядком.

Необходимая сумма субсидии (рублей) _________________________________________________

Наименование бизнес-проекта _________________________________________________________

Планируемое использование кредита (на какие цели, с указанием сумм) _____________________

____________________________________________________________________ _________________

____________________________________________________________________ _________________

1. Сведения юридического лица

Полное наименование организации _____________________________________________________

____________________________________________________________________ __

Сокращенное наименование, в том числе фирменное наименование _________________________

____________________________________________________________________ __

Адрес места нахождения постоянно действующего исполнительного органа юридического лица _________________________________________________________________________ ___________________

Организационно-правовая форма _______________________________________________________

Регистрационное свидетельство _______________ дата __________________ _________________ выдано _________________________________________________________________________ ____________

ИНН/КПП _________________________/__________________________________ ________________

ОГРН _________________________________________________________________________ ______

Юридический адрес _________________________________________________________________ _________________________________________________________________________ ___________________

Фактическое местонахождение _________________________________________________________

____________________________________________________________________ ________________

Телефон _________________________________________________________________________ ____

факс ___________________________ E-mail _______________________________________________

Банковские реквизиты:

р/с _____________________________ в банке ________________________________

к/с _____________________________ БИК _________________________________

Ф.И.О. руководителя, телефон:

____________________________________________________________________ _________________

Ф.И.О. гл. бухгалтера, телефон:

____________________________________________________________________ _________________

Перечень учредителей с указанием доли ________________________________________________

Основные виды деятельности (ОКВЭД с расшифровкой) ___________________________________

____________________________________________________________________ ________________

Средняя численность работников, чел.___________________________________________________

Выручка от реализации товаров (работ, услуг) за предшествующий год без учета налога на добавленную стоимость, млн. руб. _____________________________________________________________

Суммарная доля участия Российской Федерации, субъектов Российской Федерации, муниципальных образований, иностранных юридических лиц, общественных и религиозных организаций (объединений), благотворительных и иных фондов в уставном (складочном) капитале (паевом фонде)

____________________________________________________________________ ________________

Доля участия, принадлежащая одному или нескольким юридическим лицам, не являющимся субъектами малого и среднего предпринимательства _____________________________________________

2. Сведения об индивидуальном предпринимателе

Фамилия, имя, отчество ______________________________________________________________

дата рождения _______________________________________________________________________

паспорт: серия ________ номер ________ выдан __________________________________________

_________________________________ дата выдачи ___________________________

Адрес: _________________________________________________________________________ _____

Номера телефонов (указываются в обязательном порядке):

домашний ___________________________ служебный _________________________

сотовый ________________________________________________________________

Свидетельство о государственной регистрации в качестве индивидуального предпринимателя:

регистрационный номер _______________________________________________________________

выдано _________________________________________________________________________ ____

____________________________________________________________________ ________________

дата выдачи _____________________ ИНН _______________________________________________

Основные виды деятельности (ОКВЭД с расшифровкой) ___________________________________

Средняя численность сотрудников (человек) _____________________________________________

Банковские реквизиты:

р/с _____________________________ в банке ________________________________

____________________________________________________________________ ____

к/с ____________________________________ БИК ____________________________

ИНН/КПП ______________________________________________________________

3. Описание бизнеса

Финансовые показатели предприятия за финансовый год, тыс. руб.

Показатель	В среднем за месяц	201_ год	За 201_ год	За 201_ год
1	2	3	4	5
Валовая выручка
Затраты
Балансовая прибыль
Чистая прибыль
Кредиторская задолженность
Дебиторская задолженность
Основные средства
Запасы материалов и товаров

Ассортимент реализуемой/предоставляемой в настоящее время продукции/услуги (показатели за месяц)

Наименование продукта (группы продуктов/услуги)	Объем производства (закупок), руб.	Норма рентабельности (к выручке),%	Объем реализации, руб.
Итого

Ресурсное обеспечение:

Ресурсы	Характеристика (наименование, местонахождение, год выпуска/изготовления, наличие и номер страховки, балансовая стоимость)	Принадлежность (собственность/аренда)
Местонахождение производственных площадей
Оборудование (производственное)
Транспорт (легковой, грузовой), год выпуска
Помещение под склад, кв.м
Денежные средства, руб.
Остаток сырья и готовой продукции (товара), руб.
Другое

Система налогообложения _____________________________________________________________

Валовая выручка за последний календарный год работы, руб.:

В среднем за месяц	I квартал	II квартал	III квартал	IV квартал

Текущие платежи в бюджет за последний календарный год работы, руб.:

N п/п	Наименование платежа	За I квартал	За II квартал	За III квартал	За IV квартал	Всего

Кредитная история за последние 3 года (кредиты банков, займы предприятий, физических лиц)

Источник кредитования	Сумма кредита, тыс. руб.	Процент по кредиту	Дата получения кредита	Дата возврата кредита (по договору)	Погашено (фактически), тыс. руб.

3. Описание бизнес-проекта

Наименование бизнес-проекта __________________________________________________________

____________________________________________________________________ _________________

Суть проекта (начало реализации бизнес-проекта, цели) ____________________________________

____________________________________________________________________ ________________

Собственные средства, привлеченные для реализации бизнес-проекта _______________________

____________________________________________________________________ _________________

____________________________________________________________________ _________________

Поставщик, страна-изготовитель нового оборудования бизнес-проекта ________________________

____________________________________________________________________ _________________

____________________________________________________________________ _________________

Перечень затрат при реализации бизнес-проекта __________________________________________

____________________________________________________________________ _________________

____________________________________________________________________ _________________

Сырье: импортное ______ %; отечественное _______%, в т.ч. местное _______%.

Комплектующие изделия: импортного производства _____ %, отечественного производства ______%, в т.ч. местного производства _______%.

Планируемый период от начала реализации бизнес-проекта до получения первой

выручки за продукцию/услуги _______ месяцев.

Расчетный срок окупаемости бизнес-проекта ________ месяцев.

Планируемый объем дополнительных платежей в бюджет г. Рыбинска и внебюджетные фонды при реализации проекта ______ тыс. руб. в год.

Предполагаемое число вновь создаваемых рабочих мест ___________ чел.

Предполагаемое число сохраняемых рабочих мест ________________ чел.

Сведения о рынках сбыта предполагаемой продукции: _____________________________________

Потребители продукции (заказчики) _____________________________________________________

____________________________________________________________________ ________________

Объемы сбыта по видам основной продукции в натуральном и (или) стоимостном выражении (г. Рыбинск, Ярославская область, Российская Федерация, экспорт) __________________________________

____________________________________________________________________ _________________________________________________________________________ ___________________________________

Участие в выставочной деятельности с целью продвижения продукции, услуг _________________________________________________________________________ __________________

____________________________________________________________________ ________________

Конкурентоспособность:

основные конкуренты (в т.ч. производители продукции-аналога или функционально замещающей продукции): _________________________________________________________________________ ________

____________________________________________________________________ ________________;

параметры продукции, по которым можно превзойти продукцию конкурентов (сравнительный анализ цен, качества, потребительских свойств, соответствие международным стандартам): _________________________________________________________________________ ___________________

Защищенность продукции патентами и товарными знаками _________________________________

"____"__________________ 20___года

Руководитель субъекта

малого (среднего) предпринимательства _______________/(расшифровка подписи)

МП (подпись)

Главный бухгалтер субъекта

малого (среднего) предпринимательства ________________/(расшифровка подписи)

МП (подпись)