Приложение. Заявление

Приложение
к Положению

Председателю муниципалитета города Ярославля

______________________

(фамилия, имя, отчество)

______________________

депутата муниципалитета

города Ярославля

______________________

(фамилия, имя, отчество)

______________________

Заявление

В соответствии с Положением о порядке предоставления гарантий осуществления полномочий депутата муниципалитета города Ярославля и на основании прилагаемых подтверждающих документов прошу произвести возмещение расходов за ___________________,

(период)

связанных с:

1) изготовлением печатной продукции в сумме _________________________ рублей

____________________________________________________________________ ____________

(наименование прилагаемых документов: копия договора, копия акта выполненных работ за отчетный период, копия документа, подтверждающего оплату по договору)

2) арендой помещений для встреч с избирателями в сумме ________________ рублей

____________________________________________________________________ ____________

(наименование прилагаемых документов: копия договора аренды, копия документа, подтверждающего оплату по договору)

3) оплатой услуг, оказываемых депутату муниципалитета города Ярославля для обеспечения деятельности в избирательном округе гражданами, на основе гражданско-правовых договоров в сумме _______________ рублей

____________________________________________________________________ ____________

(наименование прилагаемых документов: копия договора, копия акта выполненных работ за отчетный период, копия документа, подтверждающего оплату по договору)

4) поощрением помощников депутата муниципалитета города Ярославля в сумме ___________ рублей

____________________________________________________________________ ____________

(наименование прилагаемого документа: копия документа, подтверждающего расходы (поощрение)

5) использованием личных транспортных средств в целях исполнения депутатских полномочий в сумме _______________ рублей

- марка машины __________________________________________________________

- расход топлива на 100 км _________________________________________________

(распоряжение Министерства транспорта Российской Федерации от 14 марта 2008 года N АМ-23-р "О введении в действие методических рекомендаций "Нормы расхода топлива и смазочных материалов на автомобильном транспорте")

- перечень случаев использования личного транспорта в целях исполнения депутатских полномочий, даты, маршруты следования и пройденного транспортным средством пути

Дата	Маршрут	Пробег (км)

____________________________________________________________________ ____________

(наименование прилагаемых документов: копия свидетельства о регистрации личного транспортного средства или копия доверенности, копия страхового полиса обязательного страхования гражданской ответственности владельца транспортного средства, документы, подтверждающие расходы на эксплуатацию личного транспортного средства в целях исполнения депутатских полномочий (затраты на горюче-смазочные материалы)

6) возмещение расходов, связанных с освобождением от выполнения производственных или служебных обязанностей в связи с осуществлением депутатской деятельности:

____________________________________________________________________ ____________

(наименование прилагаемых документов: копия трудового договора; копия трудовой книжки с записью о работе на момент возмещения расходов; справка с места работы о размере среднемесячного заработка; копия табеля учета рабочего времени (иного документа), подтверждающего освобождение депутата муниципалитета города Ярославля от выполнения производственных или служебных обязанностей в день, за который производится оплата)

_____________	__________________
(подпись)	(имя, отчество, фамилия)

_______________

(дата)