Приложение N 1. Заявление

Приложение N 1
к Административному регламенту
предоставления муниципальной услуги
"Выдача разрешения на вступление в брак
лицам, достигшим возраста 16-ти лет"

В Администрацию Любимского муниципального района

от ____________________________________________ (фамилия, имя, отчество)

____________________________________________

____________________________________________

Адрес места жительства (пребывания): индекс ________

________________________________________________

________________________________________________

тел. дом. ______________ тел. раб. __________________

паспорт: серия ________________ N ________________

кем выдан ______________________________________ _______________________________________________

дата выдачи ____________________________________

дата рождения заявителя__________________________ адрес и телефон фактического места проживания ________________________________________________ ________________________________________________

Заявление

Прошу разрешить мне вступить в брак в возрасте _____лет__________месяцев с гражданином(кой) ______________________________________________________________,

(Ф.И.О., число, месяц, год рождения)

проживающим(щей) по адресу:__________________________________________________________________ _____, так как нахожусь с ним (с ней) в фактических брачных отношениях.

К заявлению прилагаю следующие документы:

1) копия документа, удостоверяющего личность заявителя;

2) документы, подтверждающие наличие уважительных причин для вступления в

брак лицом, достигшим возраста шестнадцати лет.

____________________________________________________________________ ________

____________________________________________________________________ _________________________________________________________________________ ____________

Дата "______" _____________20__ г. Подпись заявителя _______________________________

Заявление и документы гр.________________________________________________________

Принял "______" ______________________ 20_____ г. рег. N __________________________

Подпись _______________________________________________________________________