Приложение 1 к Порядку. Акт осмотра здания, сооружения

Приложение 1
к Порядку
проведения на территории городского округа город Рыбинск
осмотра зданий, сооружений и выдачи рекомендаций
о мерах по устранению выявленных в ходе осмотра нарушений

Межведомственная комиссия по проведению на территории городского округа город Рыбинск осмотра зданий, сооружений и выдачи рекомендаций о мерах по устранению выявленных в ходе осмотра нарушений

Акт N ____
осмотра здания, сооружения

"__" _____________ 20___ г.

г. Рыбинск

____________________________________________________________________ ______________

(должности, Ф.И.О. лиц, проводивших осмотр)

на основании приказа ________________________________________________________________________

(наименование Уполномоченного органа)

от ________________________ года N _______ провели осмотр здания, сооружения, расположенного по адресу: ___________________________________,

принадлежащего ________________________________________________________

(Ф.И.О. физического лица, наименование юридического лица - собственника

____________________________________________________________________ ________________________________,

здания, сооружения или лица, владеющего зданием, сооружением на ином законном основании)

в присутствии: __________________________________________________________

(Ф.И.О. присутствующих лиц)

____________________________________________________________________ ________________________________

____________________________________________________________________ ________________________________

При осмотре установлено:

____________________________________________________________________ ____

(подробное описание данных, характеризующих состояние объекта осмотра)

Выявлены (не выявлены) нарушения: _______________________________________

(в случае выявления указываются нарушения

____________________________________________________________________ ____

требований технических регламентов, проектной документации)

Приложения к акту:

____________________________________________________________________ ____

(материалы фотофиксации осматриваемого здания, сооружения и иные материалы, оформленные в ходе осмотра)

Подписи лиц, проводивших осмотр

___________________________________________ _____________________

(должность, Ф.И.О.) (подпись)