Приложение. Акт Осмотра здания, сооружения

Приложение
к Порядку проведения осмотра зданий,
сооружений в целях оценки их технического
состояния и надлежащего технического обслуживания

Утверждаю

Глава Рыбинского

муниципального района

____________(И.О. Фамилия)

"____"_____________20___г.

Акт
Осмотра здания, сооружения

___________________	_______________
(дата, время составления)	(место составления)

Настоящий акт составлен ______________________________________________________

____________________________________________________________________ _________

(фамилии, имена, отчества, должности членов Комиссии, производящих осмотр здания, сооружения)

____________________________________________________________________ ____________________________________________________

____________________________________________________________________ ____________________________________________________

с участием экспертов, специалистов, представителей экспертных и иных организаций

____________________________________________________________________ _________

(фамилия, имя, отчество)

____________________________________________________________________ _________

(должность, место работы)

____________________________________________________________________ _________

на основании распоряжения администрации Рыбинского муниципального района от "_____"__________________ 20 ____ г. N ________.

Объект осмотра: _________________________________________________________________________ ____

(наименование здания, сооружения, его место нахождения)

____________________________________________________________________ __________________________

____________________________________________________________________ __________________________

При осмотре установлено:

____________________________________________________________________ _________

(подробное описание данных, характеризующих состояние объекта осмотра)

____________________________________________________________________ _________________________________

____________________________________________________________________ _________________________________

____________________________________________________________________ _________________________________

____________________________________________________________________ _________________________________

____________________________________________________________________ _________

Выявлены (не выявлены) нарушения:_____________________________________________

(в случае выявления указываются нарушения требований

____________________________________________________________________ _________________________

технических регламентов, проектной документации и др.)

____________________________________________________________________ ___________________________

____________________________________________________________________ ____________________________

____________________________________________________________________ ____________________________

Рекомендации о мерах по устранению выявленных нарушений:_______________________

____________________________________________________________________ ___________

____________________________________________________________________ ____________

При осмотре присутствовали:

____________________________________________________________________ _________

(фамилии, имена, отчества заявителя, лица, ответственного за эксплуатацию здания,

____________________________________________________________________ _________________________

сооружения и др. уполномоченных лиц)

____________________________________________________________________ _________

____________________________________________________________________ _________

____________________________________________________________________ _________

Приложения к акту:

____________________________________________________________________ _________

(материалы фотофиксации осматриваемого здания, сооружения и иные материалы,

____________________________________________________________________ __________________

оформленные в ходе осмотра)

Подписи лиц, проводивших осмотр	__________________ /_____________________/
	_________________ /______________________/
	_________________ /______________________/
	_________________ /______________________/
	_______________ /_____