Приложение 11. Заявление

Приложение 11
к Положению о порядке установления, расчета,
перерасчета и выплаты пенсии за выслугу лет лицам,
замещавшим должности муниципальной службы в городском округе город Рыбинск

Форма 11

В комиссию администрации городского округа город Рыбинск по обеспечению социальных гарантий работников органов местного самоуправления от _________________________________________________________________________

(фамилия, имя, отчество)

Домашний адрес _ _________________________________________________________Телефон ________________________________

Заявление

В соответствии с Законом Ярославской области от 27 июня 2007 г. N 46-з "О муниципальной службе в Ярославской области" прошу прекратить мне выплату пенсии за выслугу лет на основании______________________________________________________________________________________________________________

(основание - документ, подтверждающий истечение срока, на который была определена инвалидность)

К заявлению прилагается:

_______________________________________________________________________________________________________________________

(копия документа, подтверждающего истечение срока, на который была определена инвалидность)

В соответствии с Федеральным законом от 27 июля 2006 N 152-ФЗ "О персональных данных" даю согласие на обработку своих персональных данных в целях прекращения выплаты пенсии за выслугу лет.

"_________"_______________20_______г. _______________________________________________

(подпись)

Дата принятия ___________________________________________________________________________________________

(подпись лица, принявшего заявление)