Приложение. Акт осмотра здания, сооружения

Приложение
к Порядку

Акт
осмотра здания, сооружения

город Ярославль

________________

(дата, время составления)

____________________________________________________________________ ______________

(месторасположение здания, сооружения, в том числе наименование населенного пункта и улицы)

Комиссия, назначенная ________________________________________________________________

(кем назначена, наименование уполномоченного органа, дата, номер акта о создании комиссии)

в составе председателя

________________________________________________________________

(Ф.И.О., занимаемая должность и место работы)

и членов комиссии ____________________________________________________________________

(Ф.И.О., занимаемая должность и место работы)

при участии приглашенных экспертов, представителей экспертных организаций

____________________________________________________________________ _____________

(Ф.И.О., занимаемая должность и место работы)

и приглашенного лица, ответственного за эксплуатацию здания, сооружения, или его представителя

____________________________________________________________________ _____________

(Ф.И.О., занимаемая должность и место работы)

провела осмотр здания, сооружения по заявлению

__________________________________________

____________________________________________________________________ _____________

(реквизиты заявителя: Ф.И.О. и адрес - для физического лица; наименование организации и занимаемая должность - для юридического лица)

и составила настоящий акт осмотра здания, сооружения ____________________________________.

(адрес, принадлежность помещения, кадастровый номер, год ввода в эксплуатацию)

При осмотре установлено:

_____________________________________________________________

____________________________________________________________________ ______________.

(краткое описание состояния объекта осмотра, инженерных систем, оборудования и механизмов, иных данных, характеризующих состояние объекта осмотра)

Выявлены (не выявлены) нарушения: _____________________________________________

____________________________________________________________________ ______________.

(в случае выявления указываются нарушения требований технических регламентов, проектной документации)

Рекомендации о мерах по устранению выявленных нарушений:

______________________________

____________________________________________________________________ ______________.

Приложения к акту:

____________________________________________________________________ ___.

(материалы фотофиксации осматриваемого здания, сооружения и иные материалы, оформленные в ходе осмотра)

Председатель комиссии

_________ _________________________________

(подпись) (И.О. Фамилия)

Члены комиссии

_________ _________________________________

(подпись) (И.О. Фамилия)