Приложение 5. Карточка личного приема

Приложение 5
к Административному регламенту

Карточка
личного приема

1. Дата приема __________________________

2. N ______________________________________

(порядковый номер журнала регистрации приема)

3. Заявитель

____________________________________________________________________ _______

(ф.и.о. (при наличии) заявителя)

4. Адрес заявителя

____________________________________________________________________ _______

____________________________________________

5. Контактный телефон _______________________________________________________

6. Прием вел _______________________________________________________________

(ф.и.о., подпись)

7. Содержание обращения: ___________________________________________________

8. Результаты рассмотрения: __________________________________________________

8.1. Принято заявление (всего ____ листов)

8.2. Даны устные разъяснения

____________________________________________________________________ ______________

подпись заявителя, подтверждающая согласие с кратким содержанием обращения и необходимость предоставления ему письменного ответа

____________________________________________________________________ ______________

подпись заявителя, подтверждающая согласие с предоставлением ему устного ответа на обращение

9. В случае необходимости дачи письменного ответа:

9.1. Дата регистрации карточки

___________________________________________________________

(дата согласно СЭД "Docs Vision)

9.2. Номер регистрации карточки

___________________________________________________________

(дата согласно СЭД "Docs Vision)