Приложение 4. Заявление об установлении ежемесячной доплаты к государственной пенсии

Приложение 4
к постановлению
Губернатора Ярославской области
от 28 апреля 2001 г. N 301

В комиссию по установлению ежемесячной
доплаты к государственной пенсии лицам,
замещавшим государственные должности
государственной службы Ярославской области
от________________________________
(фамилия, имя, отчество заявителя)
___________________
(должность заявителя)
Домашний адрес _______________
телефон ____________________

Заявление

В соответствии с постановлением Губернатора области от 28.04.2001 N 301 "О реализации постановления Правительства Российской Федерации от 11.11.99 N 1234" прошу установить мне ежемесячную доплату к государственной пенсии (возобновить мне выплату ежемесячной доплаты к государственной пенсии), назначенной в соответствии с Законом Российской Федерации "О государственных пенсиях в Российской Федерации".

(нужное подчеркнуть)

     Государственную пенсию__________________

                            (вид пенсии)

получаю в _______________________________________________________________

     (наименование органа социальной защиты населения)

     __________________(подпись)