Приложение 3 к Регламенту. Заявление о выдаче разрешения на установку рекламной конструкции

Приложение 3
к Регламенту

                                Заявление

          о выдаче разрешения на установку рекламной конструкции

Регистрационный N ___________________ Дата регистрации __________________

_________________________________________________________________________

                               (заявитель)

    /-----------------------------------\

ИНН \-----------------------------------/

Юридический адрес

_________________________________________________________________________

Адрес почтовый

_________________________________________________________________________

Телефон _________________________________________________________________

Факс_____________________________________________________________________

Ф.И.О. руководителя

_________________________________________________________________________

Должность руководителя

_________________________________________________________________________

Ф.И.О. ответственного

за установку конструкции ________________________________________________

Телефон _____________

_________________________________________________________________________

      (должность)               (подпись)                 (Ф.И.О.)

Владелец  рекламной  конструкции  принимает  на  себя   обязательства  по

установке   рекламной   конструкции   в   соответствии   с   требованиями

проектно-конструкторской и монтажной документации

_________________________________________________________________________

       (должность)               (подпись)                 (Ф.И.О.)

                                                                     М.П.

             СВЕДЕНИЯ О МЕСТЕ УСТАНОВКИ РЕКЛАМНОЙ КОНСТРУКЦИИ

Адрес установки:

Район ___________________________________________________________________

Местонахождени

_________________________________________________________________________

Тип

_________________________________________________________________________

Освещенность

_________________________________________________________________________

Размеры _________________________________________________________________

Площадь информационного поля

_________________________________________________________________________

Собственник  или  иной  законный  владелец  недвижимого имущества - места

присоединения рекламной конструкции

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Правовые основания владения местом установки рекламной конструкции

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Самостоятельное прохождение согласований:

Подпись ___________________ / ____________________________________ Ф.И.О.

                                              Оборотная сторона заявления

                    Документы, прилагаемые к заявлению

     Для получения муниципальной  услуги  заявитель  подает  в  Агентство

заявление о выдаче  разрешения  на  установку  рекламной  конструкции  по

утвержденной форме в количестве  двух экземпляров с приложением следующих

документов:

     1) копия  паспорта  гражданина Российской Федерации (стариницы 2, 3,

5),   паспорта   иностранного   гражданина   (для  физического  лица,  не

являющегося индивидуальным предпринимателем);

     2) копия выписки из Единого государственного реестра юридических лиц

(для юридических лиц), копия  выписки из Единого государственного реестра

индивидуальных  предпринимателей  (для индивидуальных  предпринимателей),

сформированная по состоянию не ранее чем за три месяца до обращения.

     3) копия подтверждения в письменной форме согласия  собственника или

иного  законного  владельца  соответствующего  недвижимого  имущества  на

присоединение  к  этому   имуществу   рекламной   конструкции.  В  случае

предполагаемой   установки   на   объекте,  находящемся  в  муниципальной

собственности (городском рекламной месте), - копия  договора на установку

и эксплуатацию рекламной конструкции на городском рекламном месте;

     4) копии документов, подтверждающих  право  собственности  или  иные

законные   права  на  недвижимое  имущество,  к  которому  присоединяется

рекламная   конструкция  (для  заявителей,  являющихся  правообладателями

соответствующего недвижимого имущества);

     5) фотофиксация  -  фотография   предполагаемого   места  размещения

рекламной   конструкции,   дающая   четкое  представление  о  том,  какие

близлежащие рекламные конструкции, дорожные знаки, здания, участки дороги

находятся вблизи предполагаемого места установки рекламной конструкции;

     6)  схема привязки рекламной конструкции на плане города с указанием

предполагаемого места установки рекламной конструкции, а также расстояния

до  ближайших  существующих объектов (зданий, дорожных знаков, пешеходных

переходов,  перекрестков,  ближайших  рекламных  конструкций, остановок и

т.д.) - предоставляется в случае размещения  отдельно  стоящей  рекламной

конструкции;

     7) эскизный  проект  рекламной  конструкции,  выполненный  в цвете и

представляющий  фронтальные  виды  рекламной  конструкции  с  габаритными

размерами и площадью;

     8) проектно-конструкторская  и  монтажная  документация на рекламную

конструкцию   с   указанием   материалов,  параметров  и  основных  узлов

конструкции;

     9) платежное поручение об оплате государственной пошлины;

     10) копия    доверенности    представителя   заявителя   (в   случае

представительства),  оформленная   в  установленном   порядке,  на  право

предоставления   интересов   по  оформлению  разрешительной  документации

(подача заявления, получения  решения органа предоставления муниципальной

услуги).

Подпись _________________________________________________________________

                           Ф.И.О.

                                                М.П.

Представитель

Телефоны: ______________ Ф.И.О. полностью _______________________________

Подпись представителя ________________