Постановление Губернатора Ярославской области от 29 сентября 1994 г. N 481 "Об утверждении нормативных документов по обязательному медицинскому страхованию граждан Ярославской области"

1.Общие положения.

1.1. Правила обязательного медицинского страхования граждан разработаны на основе Закона Российской Федерации "О медицинском страховании граждан в Российской Федерации", Типовых Правил обязательного медицинского страхования и других законодательных и нормативных актов по обязательному медицинскому страхованию. Правила определяют порядок осуществления обязательного медицинского страхования населения Ярославской области.

1.2. В соответствии с Законом Российской Федерации "О медицинском страховании граждан в Российской Федерации" населению Ярославской области гарантируется предоставление медицинской помощи и ее оплата через систему обязательного медицинского страхования в объеме и на условиях действующей на территории Ярославской области Территориальной Базовой Программы обязательного медицинского страхования. Территориальная программа обязательного медицинского страхования предусматривает виды и условия оказания медицинской и лекарственной помощи гражданам, перечень медицинских учреждений предоставляющих помощь в рамках программы, требования к медицинской помощи, в соответствии с действующими стандартами, утвержденными Департаментом здравоохранения, предельные тарифы на медицинские услуги, действующие на территории Ярославской области.

1.3. Субъектами медицинского страхования выступают: гражданин, страхователь, страховая медицинская организация, медицинское учреждение. Реализацию государственной политики в области обязательного медицинского страхования обеспечивают Федеральный и Территориальные фонды обязательного медицинского страхования. Отношение между субъектами строятся на договорной основе.

1.4. При обязательном медицинском страховании населения Ярославской области страхователем неработающих граждан является местная Администрация района, города, а страхователем работающих - предприятия, учреждения, организации независимо от форм собственности, лица, занимающиеся индивидуальной трудовой деятельностью и лица свободных профессий (в дальнейшем - предприятия).

1.5. Страховыми медицинскими организациями, осуществляющими обязательное медицинское страхование, могут выступать юридические лица, являющиеся самостоятельными хозяйствующими субъектами с любыми, предусмотренными законодательством Российской Федерации формами собственности, обладающие необходимым для ведения обязательного медицинского страхования уставным фондом, организующие свою деятельность в соответствии с законодательством Российской Федерации и Положением о страховых медицинских организациях. Страховые медицинские организации осуществляют обязательное медицинское страхование на некоммерческой основе.

2. Взаимоотношения Территориального фонда обязательного
медицинского страхования со страхователями.

2.1 Территориальный фонд обязательного медицинского страхования (далее - Фонд) является самостоятельным государственным некоммерческим финансово-кредитным учреждением, образуемым для аккумулирования страховых взносов и платежей, обеспечения финансовой стабильности, всеобщности государственной системы обязательного медицинского страхования и выравнивания финансовых ресурсов на его проведение.

2.2.Страхователи, расположенные на территории Ярославской области, обязаны зарегистрироваться в качестве плательщиков страховых взносов /платежей/ в Фонде или его филиалах, уплачивать страховые взносы /платежи/, а также штрафы и пени в порядке, определенном Положением о порядке уплаты страховых взносов в Федеральный и Территориальные фонды обязательного медицинского страхования и Инструкцией о порядке взимания и учета страховых взносов /платежей/ на обязательное медицинское страхование.

2.3.Сумма платежей на обязательное медицинское страхование неработающего населения и страховых взносов за работающих должна обеспечивать потребность в финансовых ресурсах, необходимых для выполнения Территориальной программы обязательного медицинского страхования.

2.4. Механизм перечисления страховых взносов (платежей) на счет Фонда и текущие счета его филиалов определяется Инструкцией о порядке взимания и учета страховых взносов (платежей) на обязательное медицинское страхование, Временным порядком финансового взаимодействия и расходования средств в системе обязательного медицинского страхования граждан Ярославской области.

2.5. Фонд обеспечивает всеобщность обязательного медицинского страхования на территории Ярославской области.

3. Взаимоотношения страхователя и страховой
медицинской организации.

3.1.Взаимоотношения страхователя и страховой медицинской организации регулируются договором обязательного медицинского страхования, заключенным по форме, прилагаемой к настоящим Правилам (Приложение N 1, 2).

3.2. Договор страхования заключается не менее, чем на 1 год.

3.3. Договор страхования предусматривает обязательства страховой медицинской организации при наступлении страхового случая. Страховым случаем является обращение застрахованного в медицинское учреждение с целью получения медицинской помощи, предусмотренной Территориальной Программой обязательного медицинского страхования. К страховому случаю не относятся обращения застрахованных за медицинской помощью по поводу заболеваний, лечение которых финансируются непосредственно медицинским учреждениям за счет средств государственной, муниципальной систем здравоохранения и иных источников.

3.4. Максимальная ответственность страховщика по индивидуальному риску (стоимость медицинской помощи, оказанной конкретному лицу в течение срока действия договора) не определяется.

3.5. Договор страхования может быть расторгнут сторонами досрочно по требованию страхователя или страховщика, а также при расторжении договора между страховой медицинской организацией и Фондом. Стороны предупреждаются о намерении расторгнуть договор страхования не менее, чем за 30 дней до предполагаемого срока расторжения договора, если договором не предусмотрено иное.

4. Взаимоотношения Территориального фонда
обязательного медицинского страхования
и страховых медицинских организаций.

4.1.Фонд или его филиалы финансируют страховые медицинские организации на основании договоров о финансировании обязательного медицинского страхования. (Приложение N 3 к настоящим Правилам). Финансирование обязательного медицинского страхования осуществляется по дифференцированным подушевым нормативам, определяемым в соответствии с Порядком определения дифференцированных подушевых нормативов на обязательное медицинское страхование, утвержденным Постановлением Губернатора области, на основе Временного порядка финансового взаимодействия и расходования средств в системе обязательного медицинского страхования, утвержденного Федеральным Фондом обязательного медицинского страхования по согласованию с Министерством финансов и Министерством здравоохранения и медицинской промышленности Российской Федерации.

4.2. Договор о финансировании обязательного медицинского страхования регулирует взаимоотношения Фонда и страховой медицинской организации и заключается на основе типового договора, утвержденного Федеральным фондом обязательного медицинского страхования. От имени страховой медицинской организации договор о финансировании обязательного медицинского страхования вправе заключать ее филиалы, расположенные на территориях вне места деятельности страховой медицинской организации и имеющие лицензию на страховую деятельность на территории Ярославской области.Фонд не имеет права отказать страховой медицинской организации в заключении Договора о финансировании обязательного медицинского страхования при наличии у последней заключенных договоров страхования и договоров на оказание лечебно-профилактической помощи /медицинских услуг/, обеспечивающих реализацию Территориальной Программы обязательного медицинского страхования в полном объеме.

4.3. В соответствии с договором о финансировании обязательного медицинского страхования и в порядке, определенном Положением о порядке возмещения Территориальным Фондом обязательного медицинского страхования страховым медицинским организациям недостающих средств по обязательному медицинскому страхованию (Приложение N 4 к настоящим Правилам) при недостатке у страховой медицинской организации средств для оплаты медицинской помощи в рамках Территориальной Программы обязательного медицинского страхования она обращается в Фонд за субвенциями. При установлении экспертами Фонда объективных причин недостатка финансовых средств у страховой медицинской организации на оплату медицинской помощи застрахованным (неточность дифференцированных нормативов, повышенная заболеваемость и др.) Фонд (его филиалы) возмещают страховой медицинской организации недостающие средства в порядке, установленном настоящими Правилами. При установлении экспертами Фонда необоснованности получения субвенции или ее использования не по назначению страховая медицинская организация уплачивает Фонду штраф в размере не ниже необоснованно выплаченной части субвенции, а также доходы, полученные за счет ее использования.

4.4. При установлении экспертами Фонда нарушений страховой медицинской организацией требований настоящих Правил в части оплаты медицинской помощи застрахованным Фонд в соответствии с договором финансирования взыскивает с нее штраф.

4.5. Страховые медицинские организации, осуществляющие обязательное медицинское страхование населения Ярославской области, в том числе филиалы страховых медицинских организаций, находящихся на других территориях обязаны представлять Фонду информацию о количестве и составе застрахованных, объеме и стоимости оплаченных медицинских услуг при осуществлении ими Территориальной Программы обязательного медицинского страхования, размерах штрафных санкций, предъявленных ими к медицинским учреждениям, данные о расходах на ведение дела, формировании и расходовании резервов и фондов по обязательному медицинскому страхованию и другую необходимую информацию. Показатели и формы отчетности страховых медицинских организаций по обязательному медицинскому страхованию разрабатываются Федеральным фондом обязательного медицинского страхования по согласованию с Федеральной службой Российской Федерации по надзору за страховой деятельностью, Министерством финансов Российской Федерации и Государственным комитетом Российской Федерации по статистике.

4.6. Фонд обязан полностью и своевременно в соответствии с договором со страховой медицинской организацией финансировать ее. При непоступлении, несвоевременном или неполном поступлении страховых взносов от страхователей Фонд обязан принимать к ним меры, предусмотренные Положением о порядке уплаты страховых взносов в Федеральный и Территориальные фонды обязательного медицинского страхования и Инструкцией о порядке взимания и учета страховых взносов (платежей) на обязательное медицинское страхование. При неуплате страховых взносов страхователем Фонд извещает об этом страховую медицинскую организацию в установленные договором о финансировании обязательного медицинского страхования сроки. Фонд изучает причины неуплаты и финансирует страховую медицинскую организацию за счет собственных резервов в течение не менее 2 месяцев. По истечении этого срока страховая медицинская организация оплачивает медицинскую помощь застрахованным в полном объеме за счет собственных средств. Страховая медицинская организация вправе досрочно расторгнуть договор страхования со страхователем, не уплачивающим страховые взносы /платежи/. В случае досрочного расторжения договора страхования Фонд в бесспорном порядке оплачивает экстренную и неотложную медицинскую помощь гражданам, которые были застрахованы данным страхователем, вплоть до заключения им нового договора страхования. При оспаривании заинтересованными сторонами признания случая оказания медицинской помощи экстренным или неотложным окончательное решение выносит Департамент здравоохранения. За каждый день просрочки перечисления Фондом страховой медицинской организации средств на обязательное медицинское страхование или за неполное выделение средств (из расчета установленных дифференцированных нормативов) Фонд платит страховой медицинской организации пеню от недополученной ею суммы в соответствии с договором страхования из расчета 0,5 процента за каждый день просрочки.

4.7. Полученные от Фонда по дифференцированным подушевым нормативам средства обязательного медицинского страхования страховые медицинские организации в соответствие Положению о страховых медицинских организациях используют на оплату медицинских услуг, формирование резервов, на оплату расходов по ведению дела по обязательному медицинскому страхованию, на формирование фонда оплаты труда работников, занятых обязательным медицинским страхованием. Для обеспечения выполнения принятых обязательств по оплате медицинских услуг застрахованным страховая медицинская организация образует из полученных от Фонда средств в порядке и на условиях, установленных Положением о порядке формирования и использования специальных страховых фондов и резервов страховых медицинских организаций, работающих в системе обязательного медицинского страхования Ярославской области (Приложение N 5 к настоящим Правилам), необходимые для предстоящих выплат резерв оплаты медицинских услуг и запасной резерв. В аналогичном порядке страховая медицинская организация вправе создавать резерв финансирования предупредительных мероприятий по обязательному медицинскому страхованию за счет средств, полученных от Фонда.

4.8. Фонд устанавливает для страховых медицинских организаций единые нормативы финансовых фондов и резервов в процентах к финансовым средствам, передаваемым им на проведение обязательного медицинского страхования. При этом сумма средств в запасном резерве не должна превышать одномесячного, а в резерве финансирования предупредительных мероприятий - двухнедельного запаса средств на оплату медицинской помощи в объеме Территориальной Базовой Программы обязательного медицинского страхования.

4.9. Фонд устанавливает порядок использования страховыми медицинскими организациями финансовых резервов и фондов.

4.9.1. Резерв оплаты медицинских услуг - это финансовые средства, формируемые страховой медицинской организацией для оплаты предстоящей медицинской помощи застрахованным (как остаток средств, не истраченных на оплату медицинских услуг в текущем периоде). Средства резерва оплаты медицинских услуг предназначены для оплаты в течение действия договоров страхования медицинских услуг, оказанных застрахованному контингенту в объеме и на условиях Территориальной Базовой Программы обязательного медицинского страхования.

4.9.2. Запасной резерв по обязательному медицинскому страхованию - это средства, формируемые страховой медицинской организацией для покрытия превышения расходов на оплату медицинских услуг над средствами, предназначенными на эти цели. Средства запасного фонда могут быть использованы только на оплату медицинской помощи застрахованному по обязательному медицинскому страхованию контингенту при нехватке средств в резерве оплаты медицинских услуг.

4.9.3. Резерв финансирования предупредительных мероприятий по обязательному медицинскому страхованию - это средства, формируемые страховой медицинской организацией для финансирования мероприятий по снижению заболеваемости среди граждан и других мероприятий, способствующих снижению затрат на осуществление территориальной программы обязательного медицинского страхования при улучшении доступности и качества медицинских услуг и повышению эффективности использования финансовых средств медицинскими учреждениями. Конкретные направления использования резерва финансирования предупредительных мероприятий и порядок их финансирования устанавливаются Фондом.

4.10. По окончании календарного года определяются финансовые результаты проведения обязательного медицинского страхования и, в случае превышения доходов над расходами, сумма превышения направляется на пополнение резерва оплаты медицинских услуг, запасного резерва, резерва финансирования предупредительных мероприятий в порядке и на условиях, устанавливаемых Фондом, и на формирование дохода страховой медицинской организации в размере экономии расходов на ведение дела по сравнению с нормативными.

4.11. При выявлении случаев неправомерного использования страховой медицинской организацией средств обязательного медицинского страхования Фонд применяет к ней меры, предусмотренные Временным порядком финансового взаимодействия и расходования средств в системе обязательного медицинского страхования.

4.12. Страховая медицинская организация несет ответственность перед Фондом за оплату медицинской помощи застрахованным всеми средствами, полученными от Фонда, сформированными резервами по обязательному медицинскому страхованию, имеющимися на расчетном счете средствами субсидий и кредитов, полученных на цели обязательного медицинского страхования, другими доходами, связанными с проведением обязательного медицинского страхования, в том числе от инвестирования резервов.

4.13. Полученный за счет использования временно свободных средств доход используется на пополнение резервов и формирование дохода страховой медицинской организации в порядке и на условиях, устанавливаемых Фондом.

4.14. Средства, полученные в виде штрафов по договору о финансировании, обязательного медицинского страхования направляются сторонами в резервы.

4.15. На мероприятия по организации обязательного медицинского страхования страховым медицинским организациям Фондом могут выделяться льготные кредиты.

5. Взаимоотношения страховых медицинских
организаций и медицинских учреждений
в системе обязательного медицинского
страхования.

5.1. Медицинскую помощь в системе обязательного медицинского страхования оказывают медицинские учреждения с любой формой собственности, имеющие соответствующие лицензии.

5.2. Организация и порядок оказания медицинской помощи населению, финансируемой за счет средств обязательного медицинского страхования, определяются совместно органами управления здравоохранением и Фондом ОМС.

5.3. Отношения между медицинскими учреждениями и страховыми медицинскими организациями строятся на основании договора на предоставление лечебно-профилактической помощи (медицинских услуг) по обязательному медицинскому страхованию.(Приложение N 6 к настоящим Правилам). Неотъемлемой частью договора является перечень оказываемых услуг.

5.4. Медицинское учреждение не в праве отказать страховой медицинской организации в заключении договора на предоставление лечебно-профилактической помощи (медицинских услуг) по обязательному медицинскому страхованию в отношение застрахованных ею граждан, которые в соответствии с утвержденным порядком организации медицинской помощи имеют право на обслуживание в этом учреждении.

5.5. Порядок оплаты медицинских услуг, предусмотренных Территориальной программой обязательного медицинского страхования граждан и оказанных застрахованным в пределах Ярославской области, где они проживают, медицинскими учреждениями при отсутствии у последних договоров со страховой медицинской организацией, выдавшей полисы застрахованным, определяется настоящими Правилами и Положением о порядке оплаты медицинских услуг в системе обязательного медицинского страхования (Приложение N 7 к настоящим Правилам).

5.6. Медицинское учреждение ведет учет услуг, оказываемых застрахованным, и предоставляет Фонду и страховым медицинским организациям сведения по формам отчетности, утвержденным в установленном порядке.

5.7. При невозможности оказать застрахованному помощь надлежащим образом в объеме, предусмотренном договором со страховой медицинской организацией, медицинское учреждение обязано за свой счет обеспечить пациенту требуемую помощь в другом учреждении, либо перевод с согласия пациента с уведомлением об этом страховой медицинской организации.

5.8. В случае необходимости оказать пациенту медицинские услуги, на которые данное учреждение не имеет лицензии, оно обязано организовать перевод пациента за счет средств страховщика в другое учреждение, имеющее лицензию.

5.9. Расчеты между страховой медицинской организацией и медицинским учреждением производятся путем оплаты страховой медицинской организацией счетов медицинского учреждения. Порядок оплаты медицинской помощи регламентируется Положением о порядке оплаты медицинских услуг в системе обязательного медицинского страхования. За основание для индексации тарифов на медицинские услуги принимается индекс потребительских цен по области за месяц, предыдущий расчетному.

5.10.При обращении за медицинской помощью, предусмотренной Территориальной Базовой Программой обязательного медицинского страхования, вне территории Ярославской области, где пациент застрахован, медицинские услуги оказываются и оплачиваются в соответствии с Временным порядком расчетов за оказание медицинской помощи жителям других территорий Российской Федерации (Приложение N 8 к настоящим Правилам).

5.11. За непредоставление или предоставление застрахованным гражданам медицинских услуг ненадлежащего объема, качества или в неустановленные сроки, за несвоевременное направление больного на последующий этап оказания медицинской помощи и др. медицинское учреждение уплачивает страховой медицинской организации штраф в соответствии с Временным Положением о порядке предъявления претензий и штрафных санкций медицинскими учреждениями и страховыми медицинскими организациями друг к другу (Приложение N 9 к настоящим Правилам).

5.12. Оценка качества медицинской помощи, предоставленной застрахованным по обязательному медицинскому страхованию, осуществляется страховой медицинской организацией в соответствии с Временным Положением о системе контроля качества медицинской помощи в условиях обязательного медицинского страхования (Приложение N 10 к настоящим Правилам).

5.13. Страховая медицинская организация уплачивает медицинскому учреждению за несвоевременную оплату медицинских услуг пеню в размере 0,5 процента за каждый день просрочки. По истечение 30 дней просрочки медицинское учреждение в праве расторгнуть договор в одностороннем порядке и письменно уведомить об этом страховую медицинскую организацию, Фонд и местный орган управления здравоохранением.

5.14. В случае досрочного расторжения страховой медицинской организацией договора страхования последняя извещает медицинские учреждения и уведомляет о признании полисов граждан по данному договору страхования недействительными.

Медицинские учреждения обязаны оказывать этим гражданам экстренную и неотложную медицинскую помощь.

6. Страховой медицинский полис, права и обязанности
застрахованных.

6.1. Страховой медицинский полис обязательного медицинского страхования выдается страховой медицинской организацией каждому застрахованному или страхователю в порядке, установленном договором обязательного медицинского страхования. На территории Ярославской области действует страховой медицинский полис единого образца.В страховом полисе указывается номер договора и срок его действия.

6.2. При обращении за медицинской помощью застрахованные обязаны предъявлять страховой медицинский полис вместе с документом, удостоверяющим личность. В случае необходимости получения медицинской помощи застрахованным, который по тем или иным причинам не имеет страхового медицинского полиса, он указывает застраховавшую его страховую медицинскую организацию или обращается за подтверждением в Фонд, которые обязаны подтвердить медицинскому учреждению факт страхования.

6.3. При увольнении работающего гражданина с постоянного места работы администрация предприятия обязаны получить у него выданный ему ранее страховой медицинский полис и вернуть его страховой медицинской организации. При трудоустройстве гражданин обязан получить страховой медицинский полис у работодателя или страховой медицинской организации.

Неработающие граждане при изменении постоянного места жительства должны возвратить полученный ими полис и получить другой по новому месту постоянного жительства.

6.4. В случае утраты страхового медицинского полиса застрахованный обязан лично или через представителя страхователя известить об этом страховую медицинскую организацию в письменном или устном виде с указанием обстоятельств утраты полиса. Страховая медицинская организация обязана обеспечить застрахованного дубликатом полиса, выдаваемым за плату. Утраченный полис считается недействительным, о чем сообщается заинтересованным медицинским учреждениям и Фонду.

6.5. Все граждане, застрахованные по обязательному медицинскому страхованию, должны для получения первичной медико-санитарной помощи зарегистрироваться в амбулаторно-поликлиническом учреждении в соответствии с договором обязательного медицинского страхования с возможностью выбора врача, при возникновении страхового случая, о чем в их полисе делается соответствующая отметка.

Госпитализация застрахованных осуществляется в стационаре, указанном в перечне медучреждений, являющемся приложением к Договору обязательного медицинского страхования, за исключением случаев оказания экстренной и неотложной медицинской помощи.

6.6. Права застрахованного при непредоставлении и при несоблюдении условий предоставления ему медицинских услуг, предусмотренных Территориальной Программой обязательного медицинского страхования, регламентируются действующим законодательством, договором обязательного медицинского страхования, настоящими Правилами.

6.7. Права застрахованных по выбору медицинских учреждений и условий предоставления им медицинских услуг (число мест в палате, длительность ожидания, санитарно-гигиенические условия и др.) устанавливаются договором между страховой медицинской организацией и учреждением, оказывающим медицинские услуги.

6.8. Споры о праве застрахованных на возмещение ущерба, причиненного в результате оказания им медицинской помощи рассматриваются в порядке, установленном действующим законодательством.