Приложение 1 к регламенту. Заявление о переводе помещения

Приложение 1
к регламенту

                             В департамент архитектуры и развития________

                             (наименование органа местного самоуправления

                             территорий города мэрии города Ярославля____

                             муниципального образования)

                                Заявление

                          о переводе помещения

от ______________________________________________________________________

            (для физических лиц указать: фамилию, имя, отчество,

_________________________________________________________________________

   реквизиты документа, удостоверяющего личность, индекс и адрес места

_________________________________________________________________________

 жительства, номер телефона; для юридических лиц указать: наименование,

_________________________________________________________________________

  организационно-правовую форму, индекс и адрес места нахождения, номер

_________________________________________________________________________

   телефона; для уполномоченного лица указать: фамилию, имя, отчество,

_________________________________________________________________________

          реквизиты доверенности или документа, удостоверяющего

_________________________________________________________________________

                  полномочия и прилагаемого к заявлению)

Место нахождения помещения: индекс ________________, Ярославская область,

город Ярославль, ________________________________________________________

                   (указать полный адрес: улица, дом, корпус, строение,

_________________________________________________________________________

                    квартира, комната, подъезд, этаж)

________________________________________________________________________.

Прошу осуществить перевод __________________ помещения в ________________

                          (жилого, нежилого)             (нежилое, жилое)

помещение, принадлежащего на основании __________________________________

_________________________________________________________________________

                 (указать основание возникновения права)

________________________________________________________________________,

в целях использования помещения в качестве ______________________________

________________________________________________________________________.

                  (указать вид использования помещения)

Для  использования  помещения  в  качестве  жилого  (нежилого)  требуется

                                                (ненужное зачеркнуть)

(не требуется) проведение работ _________________________________________

________________________________________________________________________.

             (по перепланировке, переустройству, иные работы)

Указанное  помещение не используется мною или иными гражданами в качестве

места   постоянного   проживания,   право  собственности  на  переводимое

помещение не обременено правами каких-либо лиц.

К заявлению прилагаю следующие документы:

1. Правоустанавливающие документы на переводимое помещение_______________

_________________________________________________________________________

           (указываются вид и реквизиты документа с отметкой -

________________________________________________________________________

                подлинник или нотариально заверенная копия)

_________________________________________________________________________

на ____ листах.

2. План переводимого  помещения  с его техническим описанием (технический

                                               (ненужное зачеркнуть)

паспорт) на _____листах.

3. Поэтажный план дома на _____листах.

4. Подготовленный   и   оформленный   в   установленном   порядке  проект

переустройства и (или) перепланировки на __________ листах.

5. Доверенность (в случае представительства) на __________ листах.

6. Иные документы: _____________________________________________________.

                         (перечень иных документов при их наличии)

Подпись лица, подавшего заявление:

"____"_____________ 20___ г.  _________   _______________________________

          (дата)              (подпись)   (расшифровка подписи заявителя)

Расписку  в  получении  документов  с  указанием их перечня и даты приема

получил:

"____"_____________ 20___ г.  _________   _______________________________

          (дата)              (подпись)   (расшифровка подписи заявителя)