Приложение 1. Заявление

Приложение 1
к Регламенту

Департамент финансов

мэрии города Ярославля

от _______________________________

__________________________________

адрес: ___________________________

__________________________________

тел.: ____________________________

                                заявление.

__________________________________________________________ направляю (ет)

          (Ф.И.О./наименование юридического лица)

для исполнения исполнительный лист N ____________________, выданный "___"

__________ 20__ г., на основании ________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

от "___" __________ 20__ г. по делу N __________________________________.

     Сумму взыскания прошу перечислить по следующим реквизитам:

     Наименование банка: ________________________________________________

     БИК банка: _________________________________________________________

     Кор/сч банка: ______________________________________________________

     ИНН получателя: ____________________________________________________

     КПП получателя: ____________________________________________________

     Наименование получателя: ___________________________________________

     Р/сч получателя: ___________________________________________________

     Назначение платежа: ________________________________________________

_________________________________________________________________________

     Приложение: ________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_______________ / _____________________/

   (подпись)      (расшифровка подписи)

"___" __________ 20__ г.