Приложение 2. Анкета соискателя на получение поддержки начинающих субъектов малого предпринимательства в виде субсидии по компенсации части затрат на организацию собственного дела

Приложение 2
к Порядку предоставления
поддержки начинающих субъектов
малого предпринимательства
в виде субсидии по компенсации части
затрат на организацию собственного бизнеса

Форма

Анкета
соискателя на получение поддержки начинающих субъектов малого предпринимательства в виде субсидии по компенсации части затрат на организацию собственного дела

1. Общая информация

Полное наименование субъекта малого предпринимательства
Организационно-правовая форма
Дата регистрации субъекта малого предпринимательства (дата, место и орган регистрации)
Основной государственный регистрационный номер
Идентификационный номер налогоплательщика/код причины постановки
Код Общероссийского классификатора видов экономической деятельности, зарегистрированный как основной
Место реализации бизнес-плана (муниципальное образование области)
Срок окупаемости бизнес-плана
Размер уставного капитала
Учредители (для юридического лица): число, состав, доли и адреса:
1.
...
Адрес почтовый
Адрес фактического местонахождения
Контакты:
служебный телефон
факс
сотовый телефон
адрес электронной почты
веб-сайт

2. Учредитель* (для юридического лица) или индивидуальный предприниматель

Ф.И.О.
Дата рождения
Данные паспорта:
серия
номер
кем выдан
дата выдачи
Адрес места регистрации
Контактные телефоны
Электронная почта

* Информация по каждому учредителю юридического лица, претендующего на предоставление поддержки начинающих субъектов малого предпринимательства (далее - поддержка).

3. Образование учредителя* (для юридического лица) или индивидуального предпринимателя

Дата поступления в учебное заведение	Дата окончания учебного заведения	Наименование учебного заведения	Квалификация	Специализация

*Информация по каждому учредителю юридического лица, претендующего на предоставление поддержки. При неполном высшем (среднем) образовании представляется справка из учебного заведения.

4. Опыт работы учредителя* (для юридического лица) или индивидуального предпринимателя

Дата поступления на работу	Дата увольнения с работы	Наименование предприятия (организации)	Занимаемая должность	Выполняемые обязанности

*Информация по каждому учредителю юридического лица, претендующего на получение поддержки.

5. Источники и сумма инвестиций в бизнес-план (рублей)

Наименование показателя	Сумма, рублей	Доля в процентах к сумме поддержки
Затраты по бизнес-плану - всего в том числе:		Ч
собственные средства		указать
за счет поддержки		100%
Сумма поддержки, приходящаяся на одного учредителя, претендующего на предоставление поддержки

6. Показатели по труду и заработной плате

Наименование показателя	За период с момента регистрации до даты подачи заявки	По окончании реализации бизнес-плана
Средняя численность работников (человек)
в том числе среднесписочная численность работников (человек)
Среднемесячная заработная плата* (рублей)

* Среднемесячная заработная плата не может быть ниже прожиточного минимума, установленного для трудоспособного населения Ярославской области на дату подачи заявки.

7. Налоги и отчисления во внебюджетные фонды (рублей)

Наименование показателя	За период с момента регистрации до даты подачи заявки	По окончании реализации бизнес-плана
Перечисления налогов в бюджеты всех уровней и отчисления во внебюджетные фонды - всего в том числе:
в федеральный бюджет
в областной бюджет
в местный бюджет

Достоверность представленной в анкете информации подтверждаем.

"____"__________________ 20___г.

Руководитель начинающего малого предприятия
	(подпись)		(расшифровка подписи)
Главный бухгалтер субъекта малого предпринимательства
М.П.	(подпись)		(расшифровка подписи)