Приложение 1

Приложение 1
к постановлению мэрии
от 11 сентября 2015 г. N 1754

В территориальный отдел по социальной поддержке населения _____________________ района департамента по социальной поддержке населения и охране труда мэрии города Ярославля

от ______________________________________________

(фамилия)

________________________________________________,

(имя, отчество)

зарегистрированной(ого) по адресу: г. Ярославль, ________________________________________________, паспорт: серия __________ номер ___________________, выдан __________________________________________, дата выдачи______________________________________

Заявление

Прошу выдать мне именной единый социальный проездной билет транспортного обслуживания для многодетных семей (одному из родителей) на _______________ квартал 20___ года.

Несу ответственность за достоверность и полноту представленных сведений и документов.

_____________ (дата)

________________________________ (подпись)