Постановление Правительства Ярославской области от 15 апреля 2011 г. N 233-п "О внесении изменения в постановление Администрации области от 25. 09.2006 N 210-а" (утратило силу)

Постановление Правительства Ярославской области
от 15 апреля 2011 г. N 233-п
"О внесении изменения в постановление Администрации области от 25.09.2006 N 210-а"

ГАРАНТ:

Постановлением Правительства Ярославской области от 28 ноября 2012 г. N 1325-п настоящее постановление признано утратившим силу

Правительство области постановляет:

1. Внести в постановление Администрации области от 25.09.2006 N 210-а "Об утверждении форм документов, используемых в процессе лицензирования отдельных видов деятельности, и признании утратившим силу постановления Администрации области от 24.04.2002 N 77-а" изменение, изложив формы документов, используемых в процессе лицензирования отдельных видов деятельности, утверждённые постановлением, в новой редакции (прилагаются).

2. Постановление вступает в силу с момента его официального опубликования.

Губернатор области

С.А. Вахруков

Утверждены
постановлением
Администрации Ярославской области
от 25 сентября 2006 г. N 210-а
(в редакции постановления
Правительства Ярославской области
от 15 апреля 2011 г. N 233-п)

Формы
документов, используемых в процессе лицензирования отдельных видов деятельности

Форма 1

                                       Руководителю лицензирующего органа

                                Заявление

     о предоставлении лицензии; о продлении срока действия лицензии;

    о переоформлении лицензии; о выдаче копий (дубликатов) лицензии;

                о досрочном прекращении действия лицензии

                          (нужное подчеркнуть)

                          (для юридических лиц)

     Исх. N __________ Дата подачи заявления "___"____________ 20__ г.

Полное наименование юридического лица

___________________________________________________ ___________________________________________________

Сокращенное наименование

Фирменное наименование

Государственный регистрационный номер (ОГРН):

Сведения о регистрации юридического лица

Регистрирующий орган

Дата: "____" _________________г.

Серия и номер свидетельства:

Идентификационный номер налогоплательщика (ИНН):

Сведения о постановке на учёт в налоговом органе

Налоговый орган

Дата: "____" _________________г.

Серия и номер свидетельства:

Местонахождение юридического лица

Область, район

Город (село, поселок)

Улица (проспект)

Дом

Корпус (строение)

Квартира (офис)

Почтовый адрес юридического лица

Индекс, область, район

Город (село, поселок)

Улица, дом, корп., кв.

Адреса объектов лицензирования

1.

Область, район

Город (село, поселок)

Улица, дом, корп., кв.

2.

Область, район

Город (село, поселок)

Улица, дом, корп., кв.

Лицензируемый вид деятельности

Срок действия лицензии

Основания для переоформления лицензии

_______________________________________________________ _______________________________________________________

     С  лицензионными  требованиями,  а   также   порядком     проведения

лицензирования ознакомлен. Достоверность указанных сведений подтверждаю.

     Результат государственной услуги прошу предоставить:

/-\                               /-\

| | на бумажном носителе;         | |  в электронной форме.

\-/                               \-/

Руководитель юридического лица
Должность
Фамилия							___________________
Имя							(подпись)
Отчество							М.П.
Даю бессрочное согласие на обработку, распространение и использование моих персональных данных
Контактный телефон:					Факс:
Ф.И.О. представителя юридического лица
Должность, телефон
Заполняется представителем лицензирующего органа:
Дата принятия документов
Документы приняты на				листах		____________________
Индекс регистрации						(подпись специалиста, принявшего документы)

Форма 2

                                       Руководителю лицензирующего органа

                                Заявление

     о предоставлении лицензии; о продлении срока действия лицензии;

    о переоформлении лицензии; о выдаче копий (дубликатов) лицензии;

                о досрочном прекращении действия лицензии

                          (нужное подчеркнуть)

                  (для индивидуальных предпринимателей)

     Исх. N __________ Дата подачи заявления "___"____________ 20__ г.

Фамилия

Имя

Отчество

Паспортные данные

Серия, номер

Когда и кем выдан паспорт

Государственный регистрационный номер (ОГРН):

Сведения о регистрации индивидуального предпринимателя

Регистрирующий орган

Дата: "____" _________________г.

Серия и номер свидетельства:

Идентификационный номер налогоплательщика (ИНН):

Сведения о постановке на учёт в налоговом органе

Налоговый орган

Дата: "____" _________________г.

Серия и номер свидетельства:

Адрес местожительства

Индекс

Область, район

Город (село, поселок)

Улица (проспект)

Дом

Корпус (строение)

Квартира (офис)

Адреса объектов лицензирования

1.

Область, район

Город (село, поселок)

Улица, дом, корп., кв.

2.

Область, район

Город (село, поселок)

Улица, дом, корп., кв.

Лицензируемый вид деятельности

Срок действия лицензии

Основания для переоформления лицензии

___________________________________________________ ___________________________________________________

     С  лицензионными  требованиями,  а   также   порядком     проведения

лицензирования ознакомлен. Достоверность указанных сведений подтверждаю.

     Результат государственной услуги прошу предоставить:

/-\                               /-\

| | на бумажном носителе;         | |  в электронной форме.

\-/                               \-/

Индивидуальный предприниматель
Фамилия						___________________
Имя						(подпись)
Отчество						М.П.
Даю бессрочное согласие на обработку, распространение и использование моих персональных данных
Контактный телефон:				Факс:
Заполняется представителем лицензирующего органа:
Дата принятия документов
Документы приняты на			листах		_________________________
Индекс регистрации					(подпись специалиста, принявшего документы)

Форма 3

                                       Руководителю лицензирующего органа

                               Уведомление

    о намерении осуществлять лицензируемую деятельность на территории

                           Ярославской области

                         (для юридического лица)

     Исх. N __________ Дата подачи уведомления "___"____________ 20__ г.

Полное наименование юридического лица

Сокращенное наименование юридического лица

Фирменное наименование юридического лица

Государственный регистрационный номер (ОГРН):

Сведения о регистрации

Регистрирующий орган

Дата: "____" _________________г.

Серия и номер свидетельства:

Идентификационный номер налогоплательщика (ИНН):

Сведения о постановке на учёт в налоговом органе

Налоговый орган

Дата: "____" _________________г.

Серия и номер свидетельства:

Местонахождение юридического лица

Область, район

Город (село, поселок)

Улица (проспект)

Дом

Корпус (строение)

Квартира (офис)

Почтовый адрес юридического лица

Индекс, область, район

Город (село, поселок)

Улица, дом, корп., кв.

имеющее лицензию рег. N ______________________ от "___"___________20__ г.

сроком действия с "___"__________20__ г. "___"__________20__ г., выданную

_________________________________________________________________________

           (наименование лицензирующего органа, ее выдавшего)

уведомляет  о  намерении осуществлять на территории Ярославской области с

"___"___________20__ г. _________________________________________________

_________________________________________________________________________

             (наименование лицензируемого вида деятельности)

_________________________________________________________________________

Адреса мест осуществления лицензируемого вида деятельности
1.	Область, район
	Город (село, поселок)
	Улица, дом, корп., кв.
2.	Область, район
	Город (село, поселок)
	Улица, дом, корп., кв.
Опись представленных документов:
N п/п		Наименование документа							Количество листов
		Всего
Руководитель юридического лица
Фамилия								___________________
Имя								(подпись)
Отчество								М.П.
Контактный телефон:						Факс:
Ф.И.О. представителя юридического лица
Должность, телефон
Заполняется представителем лицензирующего органа:
Дата принятия документов
Документы приняты на					листах		_______________________
Индекс регистрации							(подпись специалиста, принявшего документы)

Форма 4

                                       Руководителю лицензирующего органа

                               Уведомление

    о намерении осуществлять лицензируемую деятельность на территории

                           Ярославской области

                  (для индивидуальных предпринимателей)

     Исх. N __________ Дата подачи уведомления "___"____________ 20__ г.

Фамилия

Имя

Отчество

Паспортные данные: серия, номер

Когда и кем выдан паспорт

Адрес местожительства

Индекс, область, район

Город (село, поселок)

Улица (проспект)

Дом

Корпус

Квартира

Государственный регистрационный номер (ОГРН):

Сведения о регистрации

Регистрирующий орган

Дата: "____" _________________г.

Серия и номер свидетельства:

Идентификационный номер налогоплательщика (ИНН):

Сведения о постановке на учёт в налоговом органе

Налоговый орган

Дата: "____" _________________г.

Серия и номер свидетельства:

имеющее лицензию рег. N ______________________ от "___"___________20__ г.

сроком действия с "___"__________20__ г. "___"__________20__ г., выданную

_________________________________________________________________________

           (наименование лицензирующего органа, ее выдавшего)

уведомляет  о  намерении осуществлять на территории Ярославской области с

"___"___________20__ г. _________________________________________________

_________________________________________________________________________

             (наименование лицензируемого вида деятельности)

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Адреса мест осуществления лицензируемого вида деятельности
1.	Область, район
	Город (село, поселок)
	Улица, дом, корп., кв.
2.	Область, район
	Город (село, поселок)
	Улица, дом, корп., кв.
Опись представленных документов:
N п/п		Наименование документа		Количество листов
		Всего

Индивидуальный предприниматель        ___________   _____________________

                                       (подпись)    (расшифровка подписи)

     М.П.

Контактный телефон:			Факс:
Заполняется представителем лицензирующего органа:
Дата принятия документов
Документы приняты на		листах		_________________________
Индекс регистрации				(подпись специалиста, принявшего документы)

Форма 5

                              /-----------\

                              |   Герб    |

                              |Ярославской|

                              |  области  |

                              \-----------/

               ДЕПАРТАМЕНТ ГОСУДАРСТВЕННОГО РЕГУЛИРОВАНИЯ

                       ХОЗЯЙСТВЕННОЙ ДЕЯТЕЛЬНОСТИ

                           ЯРОСЛАВСКОЙ ОБЛАСТИ

                              ПРИКАЗ N ___

"___"__________20__ г.                                       г. Ярославль

     В соответствии с пунктом ________ статьи _______ Федерального закона

от 8 августа  2001  года  N  128-ФЗ  "О  лицензировании  отдельных  видов

деятельности", пунктом _______ Положения о лицензировании _______________

_________________________________________________________________________

                    (наименование вида деятельности)

________________________________________________________________________,

утвержденного    постановлением    Правительства   Российской   Федерации

от "___"__________20__ г. N _________ "__________________________________

_______________________________________________________________________",

и заявлением от "___"__________20__ г. рег. N _________________________ о

предоставлении лицензии на осуществление ________________________________

                                         (наименование вида деятельности)

_________________________________________________________________________

            (полное наименование юридического лица или Ф.И.О.

_________________________________________________________________________

                    индивидуального предпринимателя)

_________________________________________________________________________

     ПРИКАЗЫВАЮ:

     предоставить лицензию на осуществление _____________________________

_________________________________________________________________________

                    (наименование вида деятельности)

сроком действия с "____"____________20__ г.  по "____"____________20__ г.

_________________________________________________________________________

 (полное, сокращенное, в том числе фирменное, наименование юридического

_________________________________________________________________________

     лица, местонахождение и почтовый адрес, ОГРН, ИНН, адреса мест

_________________________________________________________________________

        осуществления лицензируемого вида деятельности или Ф.И.О.

_________________________________________________________________________

   индивидуального предпринимателя, место его жительства, адреса мест

_________________________________________________________________________

    осуществления лицензируемого вида деятельности, данные документа,

_________________________________________________________________________

                удостоверяющего его личность, ОГРН, ИНН)

Руководитель

лицензирующего органа                 ___________   _____________________

                                       (подпись)    (расшифровка подписи)

Форма 6

                              /-----------\

                              |   Герб    |

                              |Ярославской|

                              |  области  |

                              \-----------/

               ДЕПАРТАМЕНТ ГОСУДАРСТВЕННОГО РЕГУЛИРОВАНИЯ

                       ХОЗЯЙСТВЕННОЙ ДЕЯТЕЛЬНОСТИ

                           ЯРОСЛАВСКОЙ ОБЛАСТИ

                              ПРИКАЗ N ___

"___"__________20__ г.                                       г. Ярославль

     В соответствии с пунктом ________ статьи _______ Федерального закона

от 8  августа 2001  года  N  128-ФЗ  "О  лицензировании  отдельных  видов

деятельности", пунктом _______ Положения о лицензировании _______________

_________________________________________________________________________

                    (наименование вида деятельности)

________________________________________________________________________,

утвержденного   постановлением    Правительства    Российской   Федерации

от "___"__________20__ г. N _________ "__________________________________

_______________________________________________________________________",

и _______________________________________________________________________

           (наименование и дата документа лицензионного контроля)

_________________________________________________________________________,

установившего ____________________________________________________________

                           (основание отказа)

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

            (полное наименование юридического лица или Ф.И.О.

_________________________________________________________________________

                    индивидуального предпринимателя)

_________________________________________________________________________

________________________________________________________________________,

     ПРИКАЗЫВАЮ:

     отказать в предоставлении лицензии на осуществление ________________

_________________________________________________________________________

                    (наименование вида деятельности)

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

              (полное, сокращенное, в том числе фирменное,

                     наименование юридического лица)

_________________________________________________________________________

              (местонахождение и почтовый адрес, ОГРН, ИНН

_________________________________________________________________________

    или Ф.И.О. индивидуального предпринимателя, место его жительства,

_________________________________________________________________________

       данные документа, удостоверяющего его личность, ОГРН, ИНН)

Руководитель

лицензирующего органа                 ___________   _____________________

                                       (подпись)    (расшифровка подписи)

Форма 7

                              /-----------\

                              |   Герб    |

                              |Ярославской|

                              |  области  |

                              \-----------/

               ДЕПАРТАМЕНТ ГОСУДАРСТВЕННОГО РЕГУЛИРОВАНИЯ

                       ХОЗЯЙСТВЕННОЙ ДЕЯТЕЛЬНОСТИ

                           ЯРОСЛАВСКОЙ ОБЛАСТИ

                              ПРИКАЗ N ___

"___"__________20__ г.                                       г. Ярославль

     В соответствии с пунктом ________ статьи _______ Федерального закона

от 8  августа 2001 года "О лицензировании отдельных видов деятельности" и

заявлением "___"__________20__ г. рег. N ______________________________ о

продлении срока действия лицензии на осуществление ______________________

_________________________________________________________________________

                    (наименование вида деятельности)

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

            (полное наименование юридического лица или Ф.И.О.

                    индивидуального предпринимателя)

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     ПРИКАЗЫВАЮ:

     продлить срок действия лицензии рег. N _____________________________

от "___"__________20__ г. на осуществление ______________________________

_________________________________________________________________________

                      (наименование вида деятельности)

_________________________________________________________________________

по "___"__________20__ г. _______________________________________________

                           (полное, сокращенное, в том числе фирменное,

_________________________________________________________________________

    наименование юридического лица, местонахождение и почтовый адрес,

_________________________________________________________________________

  ОГРН, ИНН, адреса мест осуществления лицензируемого вида деятельности

_________________________________________________________________________

или Ф.И.О. индивидуального предпринимателя, место его жительства, адреса

_________________________________________________________________________

          мест осуществления лицензируемого вида деятельности,

       данные документа, удостоверяющего его личность, ОГРН, ИНН)

Руководитель

лицензирующего органа                 ___________   _____________________

                                       (подпись)    (расшифровка подписи)

Форма 8

                              /-----------\

                              |   Герб    |

                              |Ярославской|

                              |  области  |

                              \-----------/

               ДЕПАРТАМЕНТ ГОСУДАРСТВЕННОГО РЕГУЛИРОВАНИЯ

                       ХОЗЯЙСТВЕННОЙ ДЕЯТЕЛЬНОСТИ

                           ЯРОСЛАВСКОЙ ОБЛАСТИ

                              ПРИКАЗ N ___

"___"__________20__ г.                                       г. Ярославль

     В соответствии с пунктом ________ статьи _______ Федерального закона

от  8 августа 2001  года  N  128-ФЗ  "О  лицензировании  отдельных  видов

деятельности" и ________________________________________________________,

                 (наименование и дата документа лицензионного контроля)

установившего ___________________________________________________________

                                   (основание отказа)

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

            (полное наименование юридического лица или Ф.И.О.

                    индивидуального предпринимателя)

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

________________________________________________________________________,

     ПРИКАЗЫВАЮ:

     отказать в продлении срока действия лицензии рег. N ________________

от "___"__________20__ г. на осуществление ______________________________

_________________________________________________________________________

                    (наименование вида деятельности)

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

              (полное, сокращенное, в том числе фирменное,

                     наименование юридического лица,

_________________________________________________________________________

               местонахождение и почтовый адрес, ОГРН, ИНН

_________________________________________________________________________

    или Ф.И.О. индивидуального предпринимателя, место его жительства,

_________________________________________________________________________

       данные документа, удостоверяющего его личность, ОГРН, ИНН)

Руководитель

лицензирующего органа                 ___________   _____________________

                                       (подпись)    (расшифровка подписи)

Форма 9

                              /-----------\

                              |   Герб    |

                              |Ярославской|

                              |  области  |

                              \-----------/

               ДЕПАРТАМЕНТ ГОСУДАРСТВЕННОГО РЕГУЛИРОВАНИЯ

                       ХОЗЯЙСТВЕННОЙ ДЕЯТЕЛЬНОСТИ

                           ЯРОСЛАВСКОЙ ОБЛАСТИ

                              ПРИКАЗ N ___

"___"__________20__ г.                                       г. Ярославль

     В соответствии с пунктом ________ статьи _______ Федерального закона

от  8 августа 2001 года "О лицензировании отдельных видов деятельности" и

заявлением "___"__________20__ г. рег. N ________________________________

о   переоформлении   документа,   подтверждающего   наличие  лицензии  на

осуществление ___________________________________________________________

                            (наименование вида деятельности)

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

            (полное наименование юридического лица или Ф.И.О.

                    индивидуального предпринимателя)

_________________________________________________________________________

________________________________________________________________________,

     ПРИКАЗЫВАЮ:

     переоформить документ, подтверждающий наличие лицензии рег. N ______

от "__"______________20__г. на __________________________________________

                                    (наименование вида деятельности)

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

 (полное, сокращенное, в том числе фирменное, наименование юридического

_________________________________________________________________________

     лица, местонахождение и почтовый адрес, ОГРН, ИНН, адреса мест

_________________________________________________________________________

осуществления лицензируемого вида деятельности или Ф.И.О. индивидуального

_________________________________________________________________________

    предпринимателя, место его жительства, адреса мест осуществления

_________________________________________________________________________

           лицензируемого вида деятельности, данные документа,

_________________________________________________________________________

                удостоверяющего его личность, ОГРН, ИНН)

Руководитель

лицензирующего органа                 ___________   _____________________

                                       (подпись)    (расшифровка подписи)

Форма 10

                              /-----------\

                              |   Герб    |

                              |Ярославской|

                              |  области  |

                              \-----------/

               ДЕПАРТАМЕНТ ГОСУДАРСТВЕННОГО РЕГУЛИРОВАНИЯ

                       ХОЗЯЙСТВЕННОЙ ДЕЯТЕЛЬНОСТИ

                           ЯРОСЛАВСКОЙ ОБЛАСТИ

                              ПРИКАЗ N ___

"___"__________20__ г.                                       г. Ярославль

     В соответствии с пунктом ________ статьи _______ Федерального закона

от 8 августа 2001  года "О лицензировании отдельных видов деятельности" и

________________________________________________________________________,

         (наименование и дата документа лицензионного контроля)

установившего ___________________________________________________________

                                  (основание отказа)

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

            (полное наименование юридического лица или Ф.И.О.

                    индивидуального предпринимателя)

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

________________________________________________________________________,

     ПРИКАЗЫВАЮ:

     отказать  в  переоформлении  документа,  подтверждающего     наличие

лицензии рег. N ____________________________ от "___"__________20__ г. на

осуществление ___________________________________________________________

                            (наименование вида деятельности)

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

 (полное, сокращенное, в том числе фирменное, наименование юридического

_________________________________________________________________________

            лица, местонахождение и почтовый адрес, ОГРН, ИНН

_________________________________________________________________________

    или Ф.И.О. индивидуального предпринимателя, место его жительства,

_________________________________________________________________________

       данные документа, удостоверяющего его личность, ОГРН, ИНН)

Руководитель

лицензирующего органа                 ___________   _____________________

                                       (подпись)    (расшифровка подписи)

Форма 11

Штамп лицензирующего органа     Полное наименование юридического лица или

                                Ф.И.О. индивидуального предпринимателя,

                                почтовый адрес

                               Уведомление

                   об отказе в предоставлении лицензии

     Уведомляем, что приказом ___________________________________________

                                 (наименование лицензирующего органа)

от "___"__________20__ г. N _________________ принято решение об отказе в

предоставлении __________________________________________________________

                        (полное наименование соискателя лицензии)

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

лицензии на осуществление _______________________________________________

                                  (лицензируемый вид деятельности)

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

на основании пункта ____________ статьи ____________ Федерального  закона

от 8 августа  2001  года  N  128-ФЗ  "О  лицензировании  отдельных  видов

деятельности", пункта ________ Положения о лицензировании _______________

_________________________________________________________________________

                    (наименование вида деятельности)

_________________________________________________________________________

утверждённого постановлением Правительства Российской Федерации от

"___"__________20__ г. N ____ "__________________________________________

_____________________________________________________________________", и

________________________________________________________________________,

         (наименование и дата документа лицензионного контроля)

установившего ___________________________________________________________

                                 (основание отказа)

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     Указанное решение может быть обжаловано в суд.

Руководитель

лицензирующего органа                 ___________   _____________________

                                       (подпись)    (расшифровка подписи)

Форма 12

Штамп лицензирующего органа     Полное наименование юридического лица или

                                Ф.И.О. индивидуального предпринимателя,

                                почтовый адрес

                               Уведомление

              об отказе в продлении срока действия лицензии

     Уведомляем, что приказом ___________________________________________

                                 (наименование лицензирующего органа)

от "___"__________20__ г. N ________________ принято  решение об отказе в

предоставлении __________________________________________________________

                       (полное наименование соискателя лицензии)

_________________________________________________________________________

в продлении срока действия лицензии на осуществление ____________________

_________________________________________________________________________

                    (лицензируемый вид деятельности)

_________________________________________________________________________

на основании пункта ____________ статьи ____________ Федерального  закона

от 8  августа 2001  года  N  128-ФЗ  "О  лицензировании  отдельных  видов

деятельности" и _________________________________________________________

                 (наименование и дата документа лицензионного контроля)

установившего ___________________________________________________________

                                  (основание отказа)

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     Указанное решение может быть обжаловано в суд.

Руководитель

лицензирующего органа                 ___________   _____________________

                                       (подпись)    (расшифровка подписи)

Форма 13

Штамп лицензирующего органа     Полное наименование юридического лица или

                                Ф.И.О. индивидуального предпринимателя,

                                почтовый адрес

                               Уведомление

 об отказе в переоформлении документа, подтверждающего наличие лицензии

     Уведомляем, что приказом ___________________________________________

                                 (наименование лицензирующего органа)

от "___"__________20__ г. N __________________ принято  решение об отказе

_________________________________________________________________________

                (полное наименование соискателя лицензии)

_________________________________________________________________________

в  переоформлении   документа,   подтверждающего   наличие   лицензии  на

осуществление ___________________________________________________________

                           (лицензируемый вид деятельности)

_________________________________________________________________________

________________________________________________________________________,

на основании пункта ____________ статьи ____________ Федерального  закона

от 8  августа  2001  года  N  128-ФЗ "О  лицензировании  отдельных  видов

деятельности" и ________________________________________________________,

                (наименование и дата документа лицензионного контроля)

установившего ___________________________________________________________

                                  (основание отказа)

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     Указанное решение может быть обжаловано в суд.

Руководитель

лицензирующего органа                 ___________   _____________________

                                       (подпись)    (расшифровка подписи)

Форма 14

                              /-----------\

                              |   Герб    |

                              |Ярославской|

                              |  области  |

                              \-----------/

               ДЕПАРТАМЕНТ ГОСУДАРСТВЕННОГО РЕГУЛИРОВАНИЯ

                       ХОЗЯЙСТВЕННОЙ ДЕЯТЕЛЬНОСТИ

                           ЯРОСЛАВСКОЙ ОБЛАСТИ

                              ПРИКАЗ N ___

               органа государственного контроля (надзора)

 о проведении ________________________________________________ проверки

               (плановой/внеплановой, документарной/выездной)

           юридического лица, индивидуального предпринимателя

                    от "___" ______________г. N _____

     1. Провести проверку в отношении ___________________________________

                                       (полное и (в случае, если имеется)

_________________________________________________________________________

   сокращенное, в том числе фирменное, наименование юридического лица,

________________________________________________________________________,

         фамилия, имя, отчество индивидуального предпринимателя;

                       местонахождение, ИНН, ОГРН)

имеющего лицензию рег. номер ____________________ от _________________ на

_________________________________________________________________________

                    (вид лицензируемой деятельности)

     2. Назначить лицом(ами), уполномоченным(ыми) на проведение проверки:

_________________________________________________________________________

 (фамилия, имя, отчество, должность должностного лица (должностных лиц),

_________________________________________________________________________

               уполномоченного(ых) на проведение проверки)

     3.  Привлечь  к  проведению   проверки   в   качестве     экспертов,

представителей экспертных организаций следующих лиц: ____________________

_________________________________________________________________________

                        (фамилия, имя, отчество,

_________________________________________________________________________

         должность привлекаемых к проведению проверки экспертов,

_________________________________________________________________________

                 представителей экспертных организаций)

     4. Установить, что:

     4.1. Настоящая проверка проводится с целью: ________________________

     При установлении целей проводимой  проверки  указывается   следующая

информация:

     в случае проведения плановой проверки - ссылка  на  ежегодный   план

проведения плановых проверок;

     в случае проведения внеплановой выездной проверки:

     - ссылка на реквизиты ранее  выданного проверяемому лицу предписания

об устранении выявленного нарушения, срок для исполнения которого истек;

     - ссылка на реквизиты обращений и  заявлений  граждан,   юридических

лиц,   индивидуальных   предпринимателей,   поступивших       в    органы

государственного контроля (надзора), органы муниципального контроля;

     -   ссылка   на   приказ   (распоряжение)        руководителя органа

государственного  контроля  (надзора),  изданный   в       соответствии с

поручениями Президента Российской  Федерации,  Правительства   Российской

Федерации;

     в случае  проведения внеплановой выездной проверки, которая подлежит

согласованию с органами прокуратуры, но в целях принятия неотложных   мер

должна быть проведена незамедлительно в связи с причинением  вреда   либо

нарушением проверяемых требований,  если  такое  причинение  вреда   либо

нарушение требований  обнаружено непосредственно в момент его совершения,

- ссылка на прилагаемую  копию документа (рапорта,  докладной  записки  и

т.п.), представленного должностным лицом, обнаружившим нарушение.

     4.2. Задачами настоящей проверки являются: ________________________.

     5. Предметом настоящей проверки является (отметить нужное):

     - соблюдение обязательных требований или требований,   установленных

муниципальными правовыми актами;

     -  соответствие  сведений,  содержащихся  в  уведомлении  о   начале

осуществления   отдельных   видов   предпринимательской     деятельности,

обязательным требованиям;

     -  выполнение  предписаний   органов   государственного     контроля

(надзора), органов муниципального контроля;

     - проведение мероприятий:

     по предотвращению причинения вреда жизни, здоровью  граждан,   вреда

животным, растениям, окружающей среде;

     по предупреждению возникновения чрезвычайных ситуаций природного   и

техногенного характера;

     по обеспечению безопасности государства;

     по ликвидации последствий причинения такого вреда.

     6. Срок проведения проверки:

_________________________________________________________________________

              (не более 20 рабочих дней/50 часов/15 часов)

     К проведению проверки приступить с "__"___________ 20__ г.

     Проверку окончить не позднее "__"___________ 20__ г.

     7. Правовые основания проведения проверки: _________________________

                                                  (ссылка на положение

_________________________________________________________________________

  нормативного правового акта, в соответствии с которым осуществляется

_________________________________________________________________________

       проверка; ссылка на положения (нормативных) правовых актов,

_________________________________________________________________________

    устанавливающих требования, которые являются предметом проверки)

     8. В процессе проверки провести следующие мероприятия по   контролю,

необходимые для достижения целей и задач проведения проверки:

__________________________________________________________________.

     9. Перечень административных регламентов проведения мероприятий   по

контролю  (при  их  наличии),  необходимых  для  проведения     проверки,

административных регламентов взаимодействия (при их наличии):

_________________________________________________________________________

          (с указанием наименований, номеров и дат их принятия)

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     10. Провести проверку объекта(ов) лицензирования ___________________

_________________________________________________________________________

         (наименование юридического лица, фамилия, имя, отчество

_________________________________ по адресу(ам): _______________________.

индивидуального предпринимателя)

Директор департамента                 ___________   _____________________

                                       (подпись)    (расшифровка подписи)

     М.П.

_________________________________________________________________________

         (фамилия, имя, отчество и должность должностного лица,

_________________________________________________________________________

   непосредственно подготовившего проект приказа, контактный телефон)

Форма 15

__________________________                 "___"__________20__ г.

 (место составления акта)                 (дата составления акта)

                                            _____ час. ____ мин.

                                          (время составления акта)

                              АКТ ПРОВЕРКИ

     органом государственного контроля (надзора) юридического лица,

                     индивидуального предпринимателя

     "___"__________20__ по адресу ______________________________________

                                         (место проведения проверки)

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

на основании приказа ____________________________________________________

                       (фамилия, имя, отчество, должность руководителя,

______________________________________ от "___"__________20__ г. N ______

  заместителя руководителя органа государственного контроля (надзора),

                 издавшего приказ о проведении проверки)

была проведена ____________________________________ проверка в отношении:

                          (вид проверки)

_________________________________________________________________________

               (наименование юридического лица, ИНН, ОГРН)

_________________________________________________________________________

            (фамилия, имя и (в случае, если имеется) отчество

                    индивидуального предпринимателя)

     Продолжительность проверки: ________________________________________

                                                (дней/часов)

     Акт  составлен:   департаментом   государственного     регулирования

                     ----------------------------------------------------

хозяйственной деятельности Ярославской области (ДГРХД)

------------------------------------------------------

     С копией приказа о проведении проверки ознакомлен (заполняется   при

проведении выездной проверки):

_________________________________________________________________________

                 (фамилия, имя, отчество (если имеется))

_______________________        "___"__________20__ г. ____ час. ____ мин.

       (подпись)

     Решение  прокурора  (его  заместителя)  о  согласовании   проведения

проверки от "___"__________20__ г. N _______

(заполняется в случае  необходимости  согласования  проверки  с  органами

прокуратуры)

     Лицо(а), проводившее(ие) проверку __________________________________

                                             (фамилия, имя, отчество,

_________________________________________________________________________

             должность должностного лица (должностных лиц),

_________________________________________________________________________

                       проводившего(их) проверку;

_________________________________________________________________________

     в случае привлечения к участию к проверке экспертов, экспертных

_________________________________________________________________________

            организаций указываются фамилии, имена, отчества,

_________________________________________________________________________

должности экспертов и/или наименование экспертных организаций с указанием

_________________________________________________________________________

    реквизитов свидетельства об аккредитации и наименования органа по

_________________________________________________________________________

                 аккредитации, выдавшего свидетельство)

     При проведении проверки присутствовали: ____________________________

                                               (фамилия, имя, отчество,

_________________________________________________________________________

должность руководителя,  иного должностного лица  (должностных  лиц)  или

уполномоченного  представителя   юридического   лица,     уполномоченного

представителя   индивидуального    предпринимателя,       уполномоченного

представителя саморегулируемой организации  (в случае проведения проверки

члена саморегулируемой  организации),  присутствовавших  при   проведении

мероприятий по проверке)

     1. В ходе проведения проверки установлено:

     Сведения,  содержащиеся  в  представленных  соискателем     лицензии

(лицензиатом) заявлении и документах,  проверенные  путём   сопоставления

таких  сведений  со  сведениями  из  Единого  государственного    реестра

юридических лиц (далее - ЕГРЮЛ)  или  Единого  государственного   реестра

индивидуальных   предпринимателей   (далее  -  ЕГРИП),   соответствуют/не

                                                    ---------------------

                                                    (зачеркнуть ненужное)

соответствуют сведениям из ЕГРЮЛ/ЕГРИП:

-------------

N п/п	Лицензионные требования и условия	Сведения о соответствии/ несоответствии лицензионным требованиям и условиям
1.	Наличие на объекте деятельности соискателя лицензии (лицензиата) в собственности или ином законном основании имущества и технической документации, соответствующих установленным требованиям (подпункты "а" и "б" пункта 4 Положения о лицензировании заготовки, переработки и реализации лома цветных металлов, утверждённого постановлением Правительства Российской Федерации от 14 декабря 2006 г. N 766 "О лицензировании деятельности в области обращения с ломом цветных и чёрных металлов" (далее - Положение), и подпункт "в" пункта 5 Правил обращения с ломом и отходами цветных металлов и их отчуждения, утверждённых постановлением Правительства Российской Федерации от 11 мая 2001 г. N 370 "Об утверждении Правил обращения с ломом и отходами цветных металлов и их отчуждения" (далее - Правила)):
	- земельного участка
	- зданий, сооружений
	- лаборатории для определения химического состава лома цветных металлов
	- пресса для пакетирования лома цветных металлов
	- утверждённого описания технологии заготовки, переработки и реализации лома цветных металлов с указанием используемого оборудования и его производительности по операциям
2.	Соблюдение технологии заготовки, переработки и реализации лома цветных металлов, соответствующей установленным требованиям (подпункт "г" пункта 4 Положения)
3.	Наличие у соискателя лицензии (лицензиата) работников, имеющих необходимую квалификацию для осуществления деятельности (подпункт "в" пункта 4 Положения)
4.	Наличие на объекте по приёму лома цветных металлов в доступном для обозрения месте следующей информации:
	- наименование юридического лица или фамилия, имя, отчество индивидуального предпринимателя, номера телефонов (подпункт "а" пункта 4 Правил)
	- данные о лице, ответственном за приём лома и отходов цветных металлов (подпункт "б" пункта 4 Правил)
	- распорядок работы (подпункт "в" пункта 4 Правил)
	- условия приёма и цены на лом и отходы цветных металлов (подпункт "г" пункта 4 Правил)
	- Перечень видов лома цветных и чёрных металлов, образующихся в быту и подлежащих приёму от физических лиц, утверждённый постановлением Губернатора области от 15.05.2000 N 337 "Об утверждении Перечня видов лома цветных и чёрных металлов, образующихся в быту и подлежащих приёму от физических лиц"
5.	Наличие на объекте деятельности соискателя лицензии (лицензиата):
	- нотариально заверенной копии документа, подтверждающего факт внесения записи о соискателе лицензии (лицензиате) в ЕГРЮЛ или ЕГРИП (подпункт "б" пункта 5 Правил)
	- инструкций о порядке проведения радиационного контроля лома и отходов цветных металлов и проверки их на взрывобезопасность (подпункт "г" пункта 5 Правил)
	- инструкции о порядке действий при обнаружении радиоактивных лома и отходов цветных металлов (подпункт "д" пункта 5 Правил)
	- инструкции о порядке действий при обнаружении взрывоопасных предметов (подпункт "е" пункта 5 Правил)
	- оформленной в установленном порядке книги учёта приёмо-сдаточных актов (пункт 13 Правил)
6.	Выполнение требований абзаца девятого пункта 1 статьи 9 Федерального закона от 8 августа 2001 года N 128-ФЗ "О лицензировании отдельных видов деятельности" в части наличия у соискателя лицензии (лицензиата) положительного заключения государственной экологической экспертизы материалов обоснования лицензии (пункт 3 статьи 12 Федерального закона от 23 ноября 1995 года N 174-ФЗ "Об экологической экспертизе")

     2. В ходе проведения проверки:

     · выявлены нарушения обязательных требований  (с указанием положений

(нормативных) правовых актов): __________________________________________

                                    (с указанием характера нарушений;

_________________________________________________________________________

                       лиц, допустивших нарушения)

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     · выявлены несоответствия  сведений, содержащихся  в  уведомлении  о

начале осуществления отдельных видов  предпринимательской   деятельности,

обязательным требованиям (с указанием положений  (нормативных)   правовых

актов): _________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     · выявлены факты невыполнения предписаний органов   государственного

контроля (надзора) (с указанием реквизитов выданных предписаний): _______

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     · нарушений не выявлено: ___________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     Запись в журнал учёта проверок юридического  лица,   индивидуального

предпринимателя, проводимых органами государственного контроля (надзора),

органами муниципального контроля, внесена  (заполняется  при   проведении

выездной проверки):

________________________        ________________________________________

 (подпись проверяющего)          (подпись уполномоченного представителя

                                   юридического лица, индивидуального

                                  предпринимателя, его уполномоченного

                                             представителя)

     Журнал   учёта   проверок   юридического   лица,     индивидуального

предпринимателя, проводимых органами государственного контроля (надзора),

органами муниципального контроля, отсутствует (заполняется при проведении

выездной проверки):

________________________        ________________________________________

 (подпись проверяющего)          (подпись уполномоченного представителя

                                   юридического лица, индивидуального

                                  предпринимателя, его уполномоченного

                                             представителя)

     Прилагаемые документы:______________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Подписи лиц, проводивших проверку:    ___________   _____________________

                                       (подпись)    (расшифровка подписи)

                                      ___________   _____________________

                                       (подпись)    (расшифровка подписи)

     С актом проверки ознакомлен(а), копию акта  со  всеми   приложениями

получил(а):

_________________________________________________________________________

(фамилия, имя, отчество, должность руководителя, иного должностного лица

  или уполномоченного представителя юридического лица, индивидуального

               предпринимателя, его уполномоченного лица)

 "___" _____________20___г.                         _____________________

                                                          (подпись)

     Пометка об отказе от ознакомления с актом проверки: ________________

_________________________________________________________________________

(подпись уполномоченного должностного лица (лиц), проводившего проверку)

     Информация в соответствии  с пунктом 4 статьи 14 Федерального закона

от 26 декабря 2008 года N  294-ФЗ  "О  защите  прав  юридических   лиц  и

индивидуальных  предпринимателей  при  осуществлении     государственного

контроля (надзора) и муниципального контроля" по требованию предоставлена

/не требуется

_________________________________________________________   _____________

 (фамилия, имя, отчество, должность руководителя, иного       (подпись)

   должностного лица или уполномоченного представителя

 юридического лица, индивидуального предпринимателя, его

                  уполномоченного лица)

     Решение, принятое по акту проверки: ________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

"___"_________20__ г.    ______________________   _______________________

                         (подпись руководителя)    (расшифровка подписи)

Форма 16

__________________________                 "___"__________20__ г.

 (место составления акта)                 (дата составления акта)

                                            _____ час. ____ мин.

                                          (время составления акта)

                              АКТ ПРОВЕРКИ

     органом государственного контроля (надзора) юридического лица,

                     индивидуального предпринимателя

     "___"__________20__ г по адресу ____________________________________

                                         (место проведения проверки)

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

на основании приказа ____________________________________________________

                       (фамилия, имя, отчество, должность руководителя,

______________________________________ от "___"__________20__ г. N ______

  заместителя руководителя органа государственного контроля (надзора),

                 издавшего приказ о проведении проверки)

была проведена ____________________________________ проверка в отношении:

                          (вид проверки)

_________________________________________________________________________

               (наименование юридического лица, ИНН, ОГРН)

_________________________________________________________________________

            (фамилия имя и (в случае, если имеется) отчество

                    индивидуального предпринимателя)

     Продолжительность проверки: ________________________________________

                                               (дней/часов)

     Акт  составлен:   департаментом   государственного     регулирования

                     ----------------------------------------------------

хозяйственной деятельности Ярославской области (ДГРХД)

------------------------------------------------------

     С копией приказа о проведении проверки ознакомлен (заполняется   при

проведении выездной проверки):

_________________________________________________________________________

                 (фамилия, имя, отчество (если имеется))

_______________________        "___"__________20__ г. ____ час. ____ мин.

       (подпись)

     Решение  прокурора  (его  заместителя)  о  согласовании   проведения

проверки от "___"__________20__ г. N _____

(заполняется  в  случае  необходимости  согласования  проверки с органами

прокуратуры)

     Лицо(а), проводившее(ие) проверку __________________________________

                                            (фамилия, имя, отчество,

_________________________________________________________________________

     должность должностного лица (должностных лиц), проводившего(их)

_________________________________________________________________________

     проверку; в случае привлечения к участию к проверке экспертов,

_________________________________________________________________________

      экспертных организаций указываются фамилии, имена, отчества,

_________________________________________________________________________

      должности экспертов и/или наименование экспертных организаций

          с указанием реквизитов свидетельства об аккредитации

_________________________________________________________________________

     и наименования органа по аккредитации, выдавшего свидетельство)

     При проведении проверки присутствовали: _____________________________

                                               (фамилия, имя, отчество,

__________________________________________________________________________

должность  руководителя,  иного  должностного  лица (должностных  лиц) или

уполномоченного   представителя   юридического   лица,     уполномоченного

представителя    индивидуального    предпринимателя,       уполномоченного

представителя  саморегулируемой  организации (в случае проведения проверки

члена саморегулируемой   организации),  присутствовавших  при   проведении

мероприятий по проверке)

     1. В ходе проведения проверки установлено:

     Сведения,  содержащиеся  в  представленных  соискателем     лицензии

(лицензиатом) заявлении и документах,  проверенные  путём   сопоставления

таких  сведений  со  сведениями  из  Единого  государственного    реестра

юридических лиц (далее - ЕГРЮЛ)  или  Единого  государственного   реестра

индивидуальных  предпринимателей  (далее  -  ЕГРИП),     соответствуют/не

                                                    ---------------------

                                                    (зачеркнуть ненужное)

соответствуют сведениям из ЕГРЮЛ/ЕГРИП:

-------------

N п/п	Лицензионные требования и условия	Сведения о соответствии/ несоответствии лицензионным требованиям и условиям
1.	Наличие на объекте деятельности соискателя лицензии (лицензиата) в собственности или ином законном основании имущества и технической документации, соответствующих установленным требованиям (подпункты "а" и "б" пункта 4 Положения о лицензировании заготовки, переработки и реализации лома цветных металлов, утверждённого постановлением Правительства Российской Федерации от 14 декабря 2006 г. N 766 "О лицензировании деятельности в области обращения с ломом цветных и чёрных металлов" (далее - Положение), и подпункт "в" пункта 5 Правил обращения с ломом и отходами цветных металлов и их отчуждения, утверждённых постановлением Правительства Российской Федерации от 11 мая 2001 г. N 369 "Об утверждении Правил обращения с ломом и отходами чёрных металлов и их отчуждения" (далее - Правила)):
	- земельного участка
	- зданий, сооружений
	- пресса для пакетирования лома чёрных металлов (с усилием прессования не менее 2500 кН), либо пресс-ножниц (с усилием реза 3000 кН), либо установки для дробления и сортировки легковесного лома (с мощностью привода не менее 495 кВт)
	- оборудования для сортировки или измельчения стружки
	- утверждённого описания технологии заготовки, переработки и реализации лома чёрных металлов с указанием используемого оборудования и его производительности по операциям
2.	Соблюдение технологии заготовки, переработки и реализации лома чёрных металлов, соответствующей установленным требованиям (подпункт "г" пункта 4 Положения)
3.	Наличие у соискателя лицензии (лицензиата) работников, имеющих необходимую квалификацию для осуществления деятельности (подпункт "в" пункта 4 Положения)
4.	Наличие на объекте по приёму лома чёрных металлов в доступном для обозрения месте следующей информации:
	наименование юридического лица или фамилия, имя, отчество индивидуального предпринимателя, номера телефонов (подпункт "а" пункта 4 Правил)
	данные о лице, ответственном за приём лома и отходов чёрных металлов (подпункт "б" пункта 4 Правил)
	распорядок работы (подпункт "в" пункта 4 Правил)
	условия приёма и цены на лом и отходы чёрных металлов (подпункт "г" пункта 4 Правил)
	Перечень видов лома цветных и чёрных металлов, образующихся в быту и подлежащих приёму от физических лиц, утверждённый постановлением Губернатора области от 15.05.2000 N 337 "Об утверждении Перечня видов лома цветных и чёрных металлов, образующихся в быту и подлежащих приёму от физических лиц"
5.	Наличие на объекте деятельности соискателя лицензии (лицензиата):
	нотариально заверенной копии документа, подтверждающего факт внесения записи о соискателе лицензии (лицензиате) в ЕГРЮЛ или ЕГРИП (подпункт "б" пункта 5 Правил)
	инструкций о порядке проведения радиационного контроля лома и отходов чёрных металлов и проверки их на взрывобезопасность (подпункт "г" пункта 5 Правил)
	инструкции о порядке действий при обнаружении радиоактивных лома и отходов чёрных металлов (подпункт "д" пункта 5 Правил)
	инструкции о порядке действий при обнаружении взрывоопасных предметов (подпункт "е" пункта 5 Правил)
	оформленной в установленном порядке книги учёта приёмо-сдаточных актов (пункт 12 Правил)
6.	Выполнение требований абзаца девятого пункта 1 статьи 9 Федерального закона от 8 августа 2001 года N 128-ФЗ "О лицензировании отдельных видов деятельности" в части наличия у соискателя лицензии (лицензиата) положительного заключения государственной экологической экспертизы материалов обоснования лицензии (пункт 3 статьи 12 Федерального закона от 23 ноября 1995 года N 174-ФЗ "Об экологической экспертизе")

     2. В ходе проведения проверки:

     · выявлены нарушения обязательных  требований (с указанием положений

(нормативных) правовых актов): __________________________________________

                                    (с указанием характера нарушений;

_________________________________________________________________________

                       лиц, допустивших нарушения)

_________________________________________________________________________

     · выявлены  несоответствия сведений, содержащихся  в  уведомлении  о

начале осуществления отдельных видов  предпринимательской   деятельности,

обязательным требованиям (с указанием положений  (нормативных)   правовых

актов): _________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     · выявлены факты невыполнения предписаний органов   государственного

контроля (надзора) (с указанием реквизитов выданных предписаний): _______

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     · нарушений не выявлено: ___________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     Запись в журнал учёта проверок юридического  лица,   индивидуального

предпринимателя, проводимых органами государственного контроля (надзора),

органами муниципального контроля, внесена  (заполняется  при   проведении

выездной проверки):

________________________        _________________________________________

 (подпись проверяющего)          (подпись уполномоченного представителя

                                   юридического лица, индивидуального

                                  предпринимателя, его уполномоченного

                                             представителя)

     Журнал   учёта   проверок   юридического   лица,     индивидуального

предпринимателя, проводимых органами государственного контроля (надзора),

органами муниципального контроля, отсутствует (заполняется при проведении

выездной проверки):

________________________        _________________________________________

 (подпись проверяющего)          (подпись уполномоченного представителя

                                   юридического лица, индивидуального

                                  предпринимателя, его уполномоченного

                                             представителя)

     Прилагаемые документы: _____________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Подписи лиц, проводивших проверку:    ___________   _____________________

                                       (подпись)    (расшифровка подписи)

                                      ___________   _____________________

                                       (подпись)    (расшифровка подписи)

     С актом проверки ознакомлен(а), копию акта  со  всеми   приложениями

получил(а):

_________________________________________________________________________

(фамилия, имя, отчество, должность руководителя, иного должностного лица

  или уполномоченного представителя юридического лица, индивидуального

               предпринимателя, его уполномоченного лица)

 "___" _____________20___г.                         _____________________

                                                          (подпись)

     Пометка об отказе от ознакомления с актом проверки: ________________

_________________________________________________________________________

(подпись уполномоченного должностного лица (лиц), проводившего проверку)

     Информация  в соответствии с пунктом 4 статьи 14 Федерального закона

от 26 декабря 2008 года N  294-ФЗ  "О  защите  прав  юридических   лиц  и

индивидуальных  предпринимателей  при  осуществлении     государственного

контроля (надзора) и муниципального контроля" по требованию предоставлена

/не требуется

_________________________________________________________   _____________

 (фамилия, имя, отчество, должность руководителя, иного       (подпись)

   должностного лица или уполномоченного представителя

 юридического лица, индивидуального предпринимателя, его

                  уполномоченного лица)

     Решение, принятое по акту проверки: ________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

"___"_________20__ г.    ______________________   _______________________

                         (подпись руководителя)    (расшифровка подписи)

Форма 17

__________________________                 "___"__________20__ г.

 (место составления акта)                 (дата составления акта)

                                            _____ час. ____ мин.

                                          (время составления акта)

                              АКТ ПРОВЕРКИ

     органом государственного контроля (надзора) юридического лица,

                     индивидуального предпринимателя

     "___"__________20__ г. по адресу ___________________________________

                                          (место проведения проверки)

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

на основании приказа ____________________________________________________

                       (фамилия, имя, отчество, должность руководителя,

______________________________________ от "___"__________20__ г. N ______

  заместителя руководителя органа государственного контроля (надзора),

                 издавшего приказ о проведении проверки)

была проведена ____________________________________ проверка в отношении:

                          (вид проверки)

_________________________________________________________________________

               (наименование юридического лица, ИНН, ОГРН)

_________________________________________________________________________

            (фамилия имя и (в случае, если имеется) отчество

                    индивидуального предпринимателя)

     Продолжительность проверки: ________________________________________

                                                (дней/часов)

     Акт  составлен:   департаментом   государственного     регулирования

                     ----------------------------------------------------

хозяйственной деятельности Ярославской области (ДГРХД)

------------------------------------------------------

     С копией приказа о проведении проверки ознакомлен (заполняется   при

проведении выездной проверки):

_________________________________________________________________________

                 (фамилия, имя, отчество (если имеется))

_______________________        "___"__________20__ г. ____ час. ____ мин.

       (подпись)

     Решение  прокурора  (его  заместителя)  о  согласовании   проведения

проверки от "___"__________20__ г. N ______

(заполняется  в  случае  необходимости  согласования  проверки с органами

прокуратуры)

     Лицо(а), проводившее(ие) проверку __________________________________

                                            (фамилия, имя, отчество,

_________________________________________________________________________

     должность должностного лица (должностных лиц), проводившего(их)

_________________________________________________________________________

     проверку; в случае привлечения к участию к проверке экспертов,

_________________________________________________________________________

      экспертных организаций указываются фамилии, имена, отчества,

_________________________________________________________________________

      должности экспертов и/или наименование экспертных организаций

          с указанием реквизитов свидетельства об аккредитации

_________________________________________________________________________

     и наименования органа по аккредитации, выдавшего свидетельство)

     При проведении проверки присутствовали: ____________________________

                                               (фамилия, имя, отчество,

_________________________________________________________________________

должность руководителя,  иного должностного лица  (должностных  лиц)  или

уполномоченного  представителя   юридического   лица,     уполномоченного

представителя   индивидуального    предпринимателя,       уполномоченного

представителя саморегулируемой  организации (в случае проведения проверки

члена саморегулируемой  организации),  присутствовавших  при   проведении

мероприятий по проверке)

     1. В ходе проведения проверки установлено:

     Сведения  о  лицензиате,  проверенные  путём  сопоставления    таких

сведений со сведениями из Единого государственного  реестра   юридических

лиц (далее - ЕГРЮЛ) или Единого государственного реестра   индивидуальных

предпринимателей   (далее  -  ЕГРИП),   соответствуют/  не  соответствуют

                                        ---------------------------------

                                               (зачеркнуть ненужное)

сведениям из ЕГРЮЛ/ЕГРИП:

N п/п	Лицензионные требования и условия	Сведения о соответствии/ несоответствии лицензионным требованиям и условиям
1.	Наличие на объекте деятельности лицензиата в собственности или ином законном основании имущества и технической документации, соответствующих установленным требованиям (подпункты "а" и "б" пункта 4 Положения о лицензировании заготовки, переработки и реализации лома цветных металлов, утверждённого постановлением Правительства Российской Федерации от 14 декабря 2006 г. N 766 "О лицензировании деятельности в области обращения с ломом цветных и чёрных металлов" (далее - Положение), и подпункт "в" пункта 5 Правил обращения с ломом и отходами цветных металлов и их отчуждения, утверждённых постановлением Правительства Российской Федерации от 11 мая 2001 г. N 370 "Об утверждении Правил обращения с ломом и отходами цветных металлов и их отчуждения" (далее - Правила)):
	земельного участка
	зданий, сооружений
	лаборатории для определения химического состава лома цветных металлов
	пресса для пакетирования лома цветных металлов
	утверждённого описания технологии заготовки, переработки и реализации лома цветных металлов с указанием используемого оборудования и его производительности по операциям
2.	Соблюдение технологии заготовки, переработки и реализации лома цветных металлов, соответствующей установленным требованиям (подпункт "г" пункта 4 Положения)
3.	Наличие у лицензиата работников, имеющих необходимую квалификацию для осуществления деятельности (подпункт "в" пункта 4 Положения)
4.	Проведение радиационного контроля и входного контроля каждой партии лома и отходов цветных металлов на взрывобезопасность (абзац первый пункта 9 Правил)
5.	Осуществление радиационного контроля и контроля на взрывобезопасность лицами, прошедшими соответствующую подготовку и аттестацию (абзац второй пункта 9 Правил)
6.	Осуществление приёма лома и отходов цветных металлов на основании заявления и с составлением приёмо-сдаточного акта по установленной форме (пункт 7 и абзац первый пункта 11 Правил)
7.	Осуществление регистрации приёмо - сдаточных актов в книге учёта приёмо - сдаточных актов (пункт 12 Правил)
8.	Наличие на объекте деятельности лицензиата оформленной в установленном порядке книги учёта приемо-сдаточных актов (пункт 13 Правил)
9.	Ведение книги учёта приёмо - сдаточных актов (пункт 14 Правил)
10.	Наличие на объекте по приёму лома и отходов цветных металлов в доступном для обозрения месте следующей информации:
	наименование юридического лица или фамилия, имя, отчество индивидуального предпринимателя, номера телефонов (подпункт "а" пункта 4 Правил)
	данные о лице, ответственном за приём лома и отходов цветных металлов (для юридических лиц) (подпункт "б" пункта 4 Правил)
	распорядок работы (подпункт "в" пункта 4 Правил)
	условия приёма и цены на лом и отходы цветных металлов (подпункт "г" пункта 4 Правил)
	Перечень видов лома цветных и чёрных металлов, образующихся в быту и подлежащих приёму от физических лиц, утверждённый постановлением Губернатора области от 15.05.2000 N 337 "Об утверждении Перечня видов лома цветных и чёрных металлов, образующихся в быту и подлежащих приёму от физических лиц"
11.	Наличие на объекте по приёму лома и отходов цветных металлов следующей документации:
	лицензии, полученной в соответствии с Положением, или её копии, заверенной лицензирующим органом, выдавшим лицензию (подпункт "а" пункта 5 Правил)
	нотариально заверенной копии документа, подтверждающего факт внесения записи о лицензиате в ЕГРЮЛ или ЕГРИП (подпункт "б" пункта 5 Правил)
	инструкций о порядке проведения радиационного контроля лома и отходов цветных металлов и проверки их на взрывобезопасность (подпункт "г" пункта 5 Правил)
	инструкции о порядке действий при обнаружении радиоактивных лома и отходов цветных металлов (подпункт "д" пункта 5 Правил)
	инструкции о порядке действий при обнаружении взрывоопасных предметов (подпункт "е" пункта 5 Правил)

     2. В ходе проведения проверки:

     · выявлены нарушения  обязательных требований (с указанием положений

(нормативных) правовых актов): __________________________________________

                                    (с указанием характера нарушений;

_________________________________________________________________________

                       лиц, допустивших нарушения)

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     · выявлены  несоответствия сведений, содержащихся  в  уведомлении  о

начале осуществления отдельных видов  предпринимательской   деятельности,

обязательным требованиям (с указанием положений  (нормативных)   правовых

актов): _________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     · выявлены факты невыполнения предписаний органов   государственного

контроля (надзора) (с указанием реквизитов выданных предписаний): _______

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     · нарушений не выявлено: ___________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     Запись в журнал учёта проверок юридического  лица,   индивидуального

предпринимателя, проводимых органами государственного контроля (надзора),

органами муниципального контроля, внесена  (заполняется  при   проведении

выездной проверки):

________________________        _________________________________________

 (подпись проверяющего)          (подпись уполномоченного представителя

                                   юридического лица, индивидуального

                                  предпринимателя, его уполномоченного

                                             представителя)

     Журнал   учёта   проверок   юридического   лица,     индивидуального

предпринимателя, проводимых органами государственного контроля (надзора),

органами муниципального контроля, отсутствует (заполняется при проведении

выездной проверки):

________________________        _________________________________________

 (подпись проверяющего)          (подпись уполномоченного представителя

                                   юридического лица, индивидуального

                                  предпринимателя, его уполномоченного

                                             представителя)

     Прилагаемые документы: _____________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Подписи лиц, проводивших проверку:    ___________   _____________________

                                       (подпись)    (расшифровка подписи)

                                      ___________   _____________________

                                       (подпись)    (расшифровка подписи)

     С актом проверки ознакомлен(а), копию акта  со  всеми   приложениями

получил(а):

_________________________________________________________________________

(фамилия, имя, отчество, должность руководителя, иного должностного лица

  или уполномоченного представителя юридического лица, индивидуального

               предпринимателя, его уполномоченного лица)

 "___" _____________20___г.                         _____________________

                                                          (подпись)

     Пометка об отказе от ознакомления с актом проверки: ________________

_________________________________________________________________________

(подпись уполномоченного должностного лица (лиц), проводившего проверку)

     Информация в соответствии с пунктом 4 статьи 14  Федерального закона

от 26 декабря 2008 года N  294-ФЗ  "О  защите  прав  юридических   лиц  и

индивидуальных  предпринимателей  при  осуществлении     государственного

контроля (надзора) и муниципального контроля" по требованию предоставлена

/ не требуется

_________________________________________________________   _____________

 (фамилия, имя, отчество, должность руководителя, иного       (подпись)

   должностного лица или уполномоченного представителя

 юридического лица, индивидуального предпринимателя, его

                  уполномоченного лица)

     Решение, принятое по акту проверки: ________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

 "___"_________20__ г.   ______________________   _______________________

                         (подпись руководителя)    (расшифровка подписи)

Форма 18

__________________________                 "___"__________20__ г.

 (место составления акта)                 (дата составления акта)

                                            _____ час. ____ мин.

                                          (время составления акта)

                              АКТ ПРОВЕРКИ

     органом государственного контроля (надзора) юридического лица,

                     индивидуального предпринимателя

     "___"__________20__ г. по адресу ___________________________________

                                          (место проведения проверки)

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

на основании приказа ____________________________________________________

                       (фамилия, имя, отчество, должность руководителя,

______________________________________ от "___"__________20__ г. N ______

  заместителя руководителя органа государственного контроля (надзора),

                 издавшего приказ о проведении проверки)

была проведена ____________________________________ проверка в отношении:

                          (вид проверки)

_________________________________________________________________________

               (наименование юридического лица, ИНН, ОГРН)

_________________________________________________________________________

            (фамилия имя и (в случае, если имеется) отчество

                    индивидуального предпринимателя)

     Продолжительность проверки: ________________________________________

                                                             (дней/часов)

     Акт  составлен:   департаментом   государственного     регулирования

                     ----------------------------------------------------

хозяйственной деятельности Ярославской области (ДГРХД)

------------------------------------------------------

     С копией приказа о проведении проверки ознакомлен (заполняется   при

проведении выездной проверки):

_________________________________________________________________________

                 (фамилия, имя, отчество (если имеется))

_______________________        "___"__________20__ г. ____ час. ____ мин.

       (подпись)

     Решение  прокурора  (его  заместителя)  о  согласовании   проведения

проверки от "___"__________20__ г. N _______

(заполняется  в  случае  необходимости  согласования  проверки с органами

прокуратуры)

     Лицо(а), проводившее(ие) проверку __________________________________

                                                 (фамилия, имя, отчество,

_________________________________________________________________________

     должность должностного лица (должностных лиц), проводившего(их)

_________________________________________________________________________

     проверку; в случае привлечения к участию к проверке экспертов,

_________________________________________________________________________

      экспертных организаций указываются фамилии, имена, отчества,

_________________________________________________________________________

      должности экспертов и/или наименование экспертных организаций

          с указанием реквизитов свидетельства об аккредитации

_________________________________________________________________________

     и наименования органа по аккредитации, выдавшего свидетельство)

     При проведении проверки присутствовали: ____________________________

                                                (фамилия, имя, отчество,

_________________________________________________________________________

должность руководителя,  иного  должностного  лица (должностных  лиц) или

уполномоченного  представителя   юридического   лица,     уполномоченного

представителя   индивидуального    предпринимателя,       уполномоченного

представителя  саморегулируемой организации (в случае проведения проверки

члена  саморегулируемой  организации), присутствовавших  при   проведении

мероприятий по проверке)

     1. В ходе проведения проверки установлено:

     Сведения  о  лицензиате,  проверенные  путём  сопоставления    таких

сведений со сведениями из Единого государственного  реестра   юридических

лиц (далее - ЕГРЮЛ) или Единого государственного реестра   индивидуальных

предпринимателей   (далее  -  ЕГРИП),   соответствуют/ не   соответствуют

                                        ---------------------------------

сведениям из ЕГРЮЛ/ЕГРИП:

N п/п	Лицензионные требования и условия	Сведения о соответствии/ несоответствии лицензионным требованиям и условиям
1.	Наличие на объекте деятельности лицензиата в собственности или ином законном основании имущества и технической документации, соответствующих установленным требованиям (подпункты "а" и "б" пункта 4 Положения о лицензировании заготовки, переработки и реализации лома чёрных металлов, утверждённого постановлением Правительства Российской Федерации от 14 декабря 2006 г. N 766 "О лицензировании деятельности в области обращения с ломом цветных и чёрных металлов" (далее - Положение), и подпункт "в" пункта 5 Правил обращения с ломом и отходами цветных металлов и их отчуждения, утверждённых постановлением Правительства Российской Федерации от 11 мая 2001 г. N 369 "Об утверждении Правил обращения с ломом и отходами чёрных металлов и их отчуждения" (далее - Правила)):
	земельного участка
	зданий, сооружений
	пресса для пакетирования лома чёрных металлов (с усилием прессования не менее 2500 кН), либо пресс-ножниц (с усилием реза 3000 кН), либо установки для дробления и сортировки легковесного лома (с мощностью привода не менее 495 кВт)
	оборудования для сортировки или измельчения стружки
	утверждённого описания технологии заготовки, переработки и реализации лома чёрных металлов с указанием используемого оборудования и его производительности по операциям
2.	Соблюдение технологии заготовки, переработки и реализации лома чёрных металлов, соответствующей установленным требованиям (подпункт "г" пункта 4 Положения)
3.	Наличие у лицензиата работников, имеющих необходимую квалификацию для осуществления деятельности (подпункт "в" пункта 4 Положения)
4.	Проведение радиационного контроля и входного контроля каждой партии лома и отходов чёрных металлов на взрывобезопасность (абзац первый пункта 8 Правил)
5.	Осуществление радиационного контроля и контроля на взрывобезопасность лицами, прошедшими соответствующую подготовку и аттестацию (абзац второй пункта 8 Правил)
6.	Осуществление приёма лома и отходов чёрных металлов на основании заявления с составлением приемо-сдаточного акта по установленной форме (пункт 10 Правил)
7.	Осуществление регистрации приёмо - сдаточных актов в книге учёта приёмо - сдаточных актов (пункт 11 Правил)
8.	Наличие на объекте деятельности лицензиата оформленной в установленном порядке книги учёта приемо-сдаточных актов (пункт 12 Правил)
9.	Ведение книги учёта приёмо - сдаточных актов (пункт 13 Правил)
10.	Наличие на объекте по приёму лома и отходов чёрных металлов в доступном для обозрения месте следующей информации:
	наименование юридического лица или фамилия, имя, отчество индивидуального предпринимателя, номера телефонов (подпункт "а" пункта 4 Правил)
	данные о лице, ответственном за приём лома и отходов чёрных металлов (для юридических лиц) (подпункт "б" пункта 4 Правил)
	распорядок работы (подпункт "в" пункта 4 Правил)
	условия приёма и цены на лом и отходы чёрных металлов (подпункт "г" пункта 4 Правил)
	Перечень видов лома цветных и чёрных металлов, образующихся в быту и подлежащих приёму от физических лиц, утверждённый постановлением Губернатора области от 15.05.2000 N 337 "Об утверждении Перечня видов лома цветных и чёрных металлов, образующихся в быту и подлежащих приёму от физических лиц"
11.	Наличие на объекте по приёму лома и отходов чёрных металлов следующей документации:
	лицензии, полученной в соответствии с Положением, или её копии, заверенной лицензирующим органом, выдавшим лицензию (подпункт "а" пункта 5 Правил)
	нотариально заверенной копии документа, подтверждающего факт внесения записи о лицензиате в ЕГРЮЛ или ЕГРИП (подпункт "б" пункта 5 Правил)
	инструкций о порядке проведения радиационного контроля лома и отходов чёрных металлов и проверки их на взрывобезопасность (подпункт "г" пункта 5 Правил)
	инструкции о порядке действий при обнаружении радиоактивных лома и отходов чёрных металлов (подпункт "д" пункта 5 Правил)
	инструкции о порядке действий при обнаружении взрывоопасных предметов (подпункт "е" пункта 5 Правил)

     2. В ходе проведения проверки:

     · выявлены нарушения обязательных  требований (с указанием положений

(нормативных) правовых актов): __________________________________________

                                    (с указанием характера нарушений;

_________________________________________________________________________

                       лиц, допустивших нарушения)

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     · выявлены несоответствия сведений,  содержащихся  в  уведомлении  о

начале осуществления отдельных видов  предпринимательской   деятельности,

обязательным требованиям (с указанием положений  (нормативных)   правовых

актов): _________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     · выявлены факты невыполнения предписаний органов   государственного

контроля (надзора) (с указанием реквизитов выданных предписаний): _______

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     · нарушений не выявлено: ___________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     Запись в журнал учёта проверок юридического  лица,   индивидуального

предпринимателя, проводимых органами государственного контроля (надзора),

органами муниципального контроля, внесена  (заполняется  при   проведении

выездной проверки):

________________________        _________________________________________

 (подпись проверяющего)          (подпись уполномоченного представителя

                                   юридического лица, индивидуального

                                  предпринимателя, его уполномоченного

                                             представителя)

     Журнал   учёта   проверок   юридического   лица,     индивидуального

предпринимателя, проводимых органами государственного контроля (надзора),

органами муниципального контроля, отсутствует (заполняется при проведении

выездной проверки):

________________________        _________________________________________

 (подпись проверяющего)          (подпись уполномоченного представителя

                                   юридического лица, индивидуального

                                  предпринимателя, его уполномоченного

                                             представителя)

     Прилагаемые документы: _____________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Подписи лиц, проводивших проверку:    ___________   _____________________

                                       (подпись)    (расшифровка подписи)

                                      ___________   _____________________

                                       (подпись)    (расшифровка подписи)

     С актом проверки ознакомлен(а), копию акта  со  всеми   приложениями

получил(а):

_________________________________________________________________________

(фамилия, имя, отчество, должность руководителя, иного должностного лица

  или уполномоченного представителя юридического лица, индивидуального

               предпринимателя, его уполномоченного лица)

 "___" _____________20___г.                         _____________________

                                                          (подпись)

     Пометка об отказе от ознакомления с актом проверки: ________________

_________________________________________________________________________

(подпись уполномоченного должностного лица (лиц), проводившего проверку)

     Информация в соответствии  с пунктом 4 статьи 14 Федерального закона

от 26 декабря 2008 года N  294-ФЗ  "О  защите  прав  юридических   лиц  и

индивидуальных  предпринимателей  при  осуществлении     государственного

контроля (надзора) и муниципального контроля" по требованию предоставлена

/ не требуется

_________________________________________________________   _____________

 (фамилия, имя, отчество, должность руководителя, иного       (подпись)

   должностного лица или уполномоченного представителя

 юридического лица, индивидуального предпринимателя, его

                  уполномоченного лица)

     Решение, принятое по акту проверки: ________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

 "___"_________20__ г.   ______________________   _______________________

                         (подпись руководителя)    (расшифровка подписи)

Форма 19

                              /-----------\

                              |   Герб    |

                              |Ярославской|

                              |  области  |

                              \-----------/

               ДЕПАРТАМЕНТ ГОСУДАРСТВЕННОГО РЕГУЛИРОВАНИЯ

                       ХОЗЯЙСТВЕННОЙ ДЕЯТЕЛЬНОСТИ

                           ЯРОСЛАВСКОЙ ОБЛАСТИ

                              ПРИКАЗ N ___

"___"__________20__ г.                                       г. Ярославль

     В соответствии с пунктом ________ статьи _______ Федерального закона

от  8 августа 2001 года "О лицензировании отдельных видов деятельности" и

на основании решения ____________________________________________________

                         (наименование суда и дата вынесения решения)

_________________________________________________________________________

       об административном приостановлении деятельности лицензиата

_________________________________________________________________________

            (полное наименование юридического лица или Ф.И.О.

                    индивидуального предпринимателя)

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     ПРИКАЗЫВАЮ:

     приостановить действие лицензии рег. N _____________________________

от "___"__________20__ г. на осуществление ______________________________

_________________________________________________________________________

                     (наименование вида деятельности)

_________________________________________________________________________

 (полное, сокращённое, в том числе фирменное, наименование юридического

_________________________________________________________________________

     лица, местонахождение и почтовый адрес, ОГРН, ИНН, адреса мест

_________________________________________________________________________

осуществления лицензируемого вида деятельности или Ф.И.О. индивидуального

_________________________________________________________________________

    предпринимателя, место его жительства, адреса мест осуществления

_________________________________________________________________________

           лицензируемого вида деятельности, данные документа,

                удостоверяющего его личность, ОГРН, ИНН)

_________________________________________________________________________

на  срок  административного  приостановления  деятельности,  указанный  в

решении суда.

Руководитель

лицензирующего органа                 ___________   _____________________

                                       (подпись)    (расшифровка подписи)

Форма 20

                              /-----------\

                              |   Герб    |

                              |Ярославской|

                              |  области  |

                              \-----------/

               ДЕПАРТАМЕНТ ГОСУДАРСТВЕННОГО РЕГУЛИРОВАНИЯ

                       ХОЗЯЙСТВЕННОЙ ДЕЯТЕЛЬНОСТИ

                           ЯРОСЛАВСКОЙ ОБЛАСТИ

                              ПРИКАЗ N ___

"___"__________20__ г.                                       г. Ярославль

     В соответствии с пунктом ________ статьи _______ Федерального закона

от  8 августа 2001 года "О лицензировании отдельных видов деятельности" и

в связи с ______________________________________________________________,

                   (основание возобновления действия лицензии)

_________________________________________________________________________

установленного решением _________________________________________________

                          (наименование суда и дата вынесения решения)

_________________________________________________________________________

об административном приостановлении деятельности лицензиата _____________

_________________________________________________________________________

            (полное наименование юридического лица или Ф.И.О.

                    индивидуального предпринимателя)

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

________________________________________________________________________,

     ПРИКАЗЫВАЮ:

     возобновить действие лицензии рег. N _______________________________

от "___"__________20__ г. на осуществление ______________________________

_________________________________________________________________________

                     (наименование вида деятельности)

_________________________________________________________________________

 (полное, сокращённое, в том числе фирменное, наименование юридического

_________________________________________________________________________

     лица, местонахождение и почтовый адрес, ОГРН, ИНН, адреса мест

_________________________________________________________________________

        осуществления лицензируемого вида деятельности или Ф.И.О.

               индивидуального предпринимателя, место его

_________________________________________________________________________

 жительства, адреса мест осуществления лицензируемого вида деятельности,

_________________________________________________________________________

       данные документа, удостоверяющего его личность, ОГРН, ИНН)

Руководитель

лицензирующего органа                 ___________   _____________________

                                       (подпись)    (расшифровка подписи)

Форма 21

                              /-----------\

                              |   Герб    |

                              |Ярославской|

                              |  области  |

                              \-----------/

               ДЕПАРТАМЕНТ ГОСУДАРСТВЕННОГО РЕГУЛИРОВАНИЯ

                       ХОЗЯЙСТВЕННОЙ ДЕЯТЕЛЬНОСТИ

                           ЯРОСЛАВСКОЙ ОБЛАСТИ

                               ПРИКАЗ N __

"___"__________20__ г.                                       г. Ярославль

     В соответствии с пунктом ________ статьи _______ Федерального закона

от  8 августа 2001 года "О лицензировании отдельных видов деятельности" и

заявлением "___"__________20__ г. рег. N ________________________________

о прекращении осуществления _____________________________________________

                                   (наименование вида деятельности)

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

            (полное наименование юридического лица или Ф.И.О.

                    индивидуального предпринимателя)

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     ПРИКАЗЫВАЮ:

     досрочно прекратить действие лицензии рег. N _______________________

от "___"__________20__ г. на осуществление ______________________________

_________________________________________________________________________

                    (наименование вида деятельности)

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

 (полное, сокращённое, в том числе фирменное, наименование юридического

_________________________________________________________________________

     лица, местонахождение и почтовый адрес, ОГРН, ИНН, адреса мест

_________________________________________________________________________

        осуществления лицензируемого вида деятельности или Ф.И.О.

                    индивидуального предпринимателя,

_________________________________________________________________________

   место его жительства, адреса мест осуществления лицензируемого вида

_________________________________________________________________________

деятельности, данные документа, удостоверяющего его личность, ОГРН, ИНН)

_________________________________________________________________________

Руководитель

лицензирующего органа                 ___________   _____________________

                                       (подпись)    (расшифровка подписи)