Приложение 1. Заявление

Приложение 1
к административному регламенту

В департамент городского хозяйства

мэрии города Ярославля

от _____________________________________

(реквизиты заявителя: для юридических лиц

- наименование организации, место нахождения,

должность, Ф.И.О. руководителя, контактный

телефон; для граждан - Ф.И.О.

заявителя, место жительства, контактный телефон)

в лице представителя

(в случае представительства)

________________________________________,

(Ф.И.О. представителя)

действующего

на основании _______________________

________________________________________,

(наименование документа, подтверждающего

полномочия представителя с указанием

реквизитов; контактный телефон)

_______________________________________

(сведения о заключенном договоре

теплоснабжения - для юридических лиц)

Заявление

____________________________________________________________________ ____________

Приложение:_________________________________________________________ ___________

____________________ ______________________ "____"________20___г.

(подпись) (И.О. Фамилия)