Приложение 4 к регламенту. Заявление о возврате уплаченной суммы

Приложение 4
к регламенту

                             В департамент архитектуры и развития

                             территорий города мэрии города Ярославля

                             от _________________________________________

                                           (Ф.И.О. гражданина или

                             ____________________________________________

                                      наименование юридического лица)

                             ____________________________________________

                             (адрес места жительства или местонахождения)

                             ____________________________________________

                                         (контактный телефон)

                                Заявление

                       о возврате уплаченной суммы

     В  связи  с  отказом  в  предоставлении  сведений,   содержащихся  в

информационной  системе   обеспечения   градостроительной   деятельности,

от "___" __________ 20___ г. N ______  прошу  вернуть  денежные средства,

внесенные   в   счет   оплаты   предоставления  сведений,  содержащихся в

информационной системе, в сумме _________________________________________

(_______________________________________________________________) рублей,

на расчетный (лицевой) счет:_____________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     Приложение:

     1. Платежное поручение от "____" _______ 20__ г. N _____________;

     2. Квитанция от "____" _________ 20__ г. N _______________.

Дата "___" _________________ 20____ г.

Заявитель _____________________________________________ _________________

              фамилия, имя, отчество (для граждан);          подпись

              наименование, фамилия, имя, отчество,

                    должность руководителя,

                 печать (для юридических лиц)

Отметка о регистрации заявления _______________

-------------------------------------------------------------------------

Заполняется департаментом архитектуры и развития территорий города мэрии

города Ярославля

Документы принял _______________________________________ ________________

                    фамилия, имя, отчество, должность         подпись

Дата регистрации заявления______________Регистрационный номер____________

Контактные телефоны

(отдел информационных систем обеспечения градостроительной деятельности):

(4852) 40-35-50, (4852) 40-35-51.