Приложение N 1. Заявление о согласии на обработку персональных данных

Приложение N 1
к Административному регламенту
по предоставлению муниципальной услуги
"Регистрация трудовых договоров и факта
прекращения трудовых договоров, заключенных
работодателями - физическими лицами, не являющимися
индивидуальными предпринимателями"

Начальнику отдела по защите прав потребителей

администрации городского округа

город Рыбинск

С.М. Пушкиной

от (ФИО, адрес, телефон, номер основного документа, удостоверяющего личность, сведения о дате выдачи документа и выдавшем органе)

Заявление
о согласии на обработку персональных данных

Я, ______________________________________________________________________,

(ФИО заявителя)

настоящим даю свое согласие на обработку (включая сбор, систематизацию, накопление, хранение, уточнение (обновление, изменение), использование, распространение, в том числе передачу, обезличивание, блокирование, уничтожение и т.д.) своих персональных данных (ФИО, адрес, домашний и (или) сотовый телефон, паспортные данные) в бессрочный период отделом по защите прав потребителей администрации городского округа город Рыбинск.

С положениями Федерального закона от 27.07.2006 N 152-ФЗ "О персональных данных", в том числе с порядком отзыва согласия на обработку персональных данных (письменное заявление об отзыве согласия на обработку персональных данных) ознакомлен (на).

"___" ___________ 20__г. _______________ ____________________________

(подпись) (расшифровка подписи)