Приложение 3. Заявление о выдаче разрешения на установку и эксплуатацию рекламной конструкции

Приложение 3
к Административному регламенту

(с изменениями от 28 октября 2013 г.)

Заявление
о выдаче разрешения на установку и эксплуатацию рекламной конструкции

Регистрационный N _______________ Дата регистрации ____________

____________________________________________________________________ __________

(заявитель)

Сведения о заявителе

ИНН

Адрес (место нахождения): ______________________________________________________

Адрес для направления корреспонденции: _________________________________________

Адрес электронной почты: _______________________________________________________

Телефон / факс: ________________________________________________________________

Ф.И.О. руководителя (полностью): ________________________________________________

Должность руководителя: ________________________________________________________

Сведения о месте установки и технических параметрах Рекламной конструкции

Адрес места установки рекламной конструкции: ____________________________________

____________________________________________________________________ __________

(район города, улица, дом, при размещении на городском рекламном месте дата и номер договора

____________________________________________________________________ __________

на установку и эксплуатацию рекламной конструкции, номер и месторасположение городского рекламного места)

Тип рекламной конструкции: _____________________________________________________

Габаритные размеры конструкции: ________________________________________________

(заполняется в случае расхождения с размерами по площади информационного поля)

Размеры информационного поля рекламной конструкции:____________________________

Площадь информационного поля рекламной конструкции:____________________________

Собственник(и) или иной(ые) законный(ые) владелец(цы) недвижимого имущества - места присоединения рекламной конструкции: __________________________________________________

____________________________________________________________________ __________

Реквизиты документа, подтверждающего оплату государственной пошлины за выдачу разрешения на установку и эксплуатацию рекламной конструкции*

____________________________________________________________________ __________

Подпись заявителя ________________ ________________________

(подпись) (И.О. Фамилия)

М.П.

* Незаполнение данных сведений не является основанием для отказа в приеме заявления.

Оборотная сторона заявления

Опись документов, прилагаемых к заявлению*:

N п/п	Наименование и реквизиты документа	Количество листов в документе

Результат предоставления муниципальной услуги прошу:

____________________________________________________________________ __________

(выдать лично, отправить по почте, выдать в МФЦ, отправить через Единый портал)

Подпись заявителя ________________ ________________________

(подпись) (И.О. Фамилия)

М.П.

* В соответствии с пунктом 2.8 Административного регламента.